陈义乾，庞宇，赵伟，郑遵成

(泰安市中心医院，山东 泰安 271000)

0 引言

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)已经成为中老年人高发疾病，是最常见的一种骨关节炎(Osteoarthritis，OA)。本病在老年人群中最为常见，男女均可发病。患者往往伴随着疼痛不适、活动受限，严重者甚至会造成膝关节畸形，严重降低患者的生活质量，给患者带来极大的痛苦。膝骨关节炎是以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点的一种退行性疾病[1]，从而引起膝关节疼痛、肿胀、关节僵硬变形进而导致功能障碍，对患者的生活质量造成了严重的影响[2]。在临床中，康复治疗是膝骨关节炎保守治疗的主要手段，能够控制临床症状、改善关节功能、提高生活质量[3]。骨关节炎的根本病变是软骨的退变，因此治疗骨关节炎的目标是能阻止和减缓软骨退变，延缓骨关节炎进展成为广大学者的关注热点。如何改善骨关节炎症状，延缓其进展，改善患者运动功能和生活能力已成为亟待解决的问题。目前骨关节炎的治疗尚未达到理想的效果，我科近年来采用体外冲击波结合康复治疗膝骨关节炎80例，疗效满意，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2020年1月至2021年6月于泰安市中心医院康复科就诊的膝骨关节炎病人80例，随机分为冲击波组和对照组各40例。其中，男性 37例，女性43例；年龄40~75岁，平均年龄61.3岁。诊断符合2007年中华骨科与风湿免疫科共同修订的《骨性关节炎诊治指南》中膝骨性关节炎的诊断标准，且自愿接受本研究治疗方法。两组间一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.1.1 诊断标准

①近1个月内反复出现膝关节处疼痛；②X线片(站立位或负重位)提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎(清晰、粘稠、WBC＜2×109/L)；④年龄＞40岁；⑤晨僵＜30min；⑥关节活动时出现骨摩擦音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条这即可诊断为膝关节骨性关节炎。

1.1.2 纳入标准

①符合上述临床诊断标准；② 影像学检查见膝关节间隙变窄、出现软骨下骨硬化、囊性变或骨赘形成，kellgren-lawrence分级Ⅱ或Ⅲ级(0级：正常；I级：关节间隙无变窄，可疑骨赘或微小骨赘；Ⅱ级：关节间隙可疑变窄，有明显的轻度骨赘；Ⅲ级：关节间隙明显狭窄，骨质有硬化性改变，中度多发骨赘形成；Ⅳ级：关节间隙明显狭窄，严重硬化性改变及明显关节畸形，有大量骨赘形成)； ③自愿接受体外冲击波治疗及综合康复治疗的患者，并能够严格按疗程治疗；④治疗期间未进行其他治疗项目或口服其他相关药物。

1.1.3 排除标准

①合并风湿、类风湿性关节炎，有膝关节外伤、手术史者；②膝关节严重畸形，需手术治疗者；③有原发或继发肌肉、神经疾病；④精神异常、无自主能力，不能配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法

对照组采用综合康复治疗，包括：理疗、运动疗法训练、药物治疗、针灸推拿等，15天为1疗程，治疗2个疗程。冲击波组在康复治疗的基础上，配合体外冲击波治疗。应用体外冲击波(英国BTL公司，型号：BTL-5000SWT)，定位于膝关节痛点(多处痛点患者采用多部位复合治疗)，调整冲击波能流密度为 0.2~0.25 m J/mm、冲击频率为 6~8 Hz、治疗能量选择为3 bar，每个部位冲击2000 次，每周1次，共治疗4次。治疗前后应用WOMAC骨关节炎评分表进行膝关节功能状态评估。

1.2.2 疗效评定

按照《骨科疾病疗效评定标准》[4]评定疗效。临床治愈：临床症状消失，关节功能恢复正常，无痛。显效：关节疼痛明显减轻，肿胀基本消失，膝关节功能明显改善。有效：疼痛、肿胀、膝关节功能好转。无效：治疗前后症状、体征无变化。两组治疗1月后评价疗效。

1.2.3 观察指标

应用WOMAC骨关节炎评分表进行膝关节功能状态评估并记录。WOMAC 骨关节炎指数评分：分疼痛、僵硬、身体功能三个方面，其中疼痛20分、僵硬8分、身体功能68分，总分96分，综合评价KOA 患者的临床症状、体征，评分越低表示功能状态越好。

1.2.4 统计分析

采用 SPSS 13.0 统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗1月后，冲击波组患者临床痊愈11例，显效17例，有效9例，无效3例，总有效率 92.5%，对照组患者痊愈7例，显效11例，有效14例，无效8例，两组之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者疗效比较(n,%)

2.2 两组治疗前后WOMAC评分比较

与治疗前比较，冲击波组、对照组治疗后WOMAC评分均降低，差异有统计学意义(P均＜0.05)；治疗后，冲击波组治疗后WOMAC评分低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表2。

表2 两组患者WOMAC评分比较(±s，分)

表2 两组患者WOMAC评分比较(±s，分)

组别 例数 治疗前 治疗后冲击波组 40 45.3±8.8 31.3±5.4对照组 40 45.8±8.3 35.2±5.1

3 讨论

膝骨性关节炎是临床常见病、多发病，流行病学调查发现，膝关节骨关节炎的发病率随老龄化的加剧而逐步增高，我国有50%的60岁以上人群患有骨关节炎，而在75岁以上的人群中患有骨关节炎的更是高达了80%。骨关节炎的病因包括年龄、性别、肥胖、损伤、过度使用和感染等，关节不稳与OA高度相关。骨关节炎的病因及发病机制复杂，目前还没有明确，众多环节尚未探索明晰[5,6]。通常认为OA是一种由软骨退变和丢失引起的关节软骨疾病。软骨下骨改变也被认为与OA的进展有关，随着OA进展，骨质吸收增加导致软骨下骨容量减少，骨质硬化及关节周围骨赘形成。目前，对于该病的保守治疗效果已达到平台期，缺乏进一步提高疗效的治疗手段。在临床中，康复治疗是膝骨关节炎保守治疗的主要手段。主要治疗方法包括药物、功能锻炼、局部理疗和手术，其他如针灸治疗、关节腔内注射、自我管理教育、体重控制等。随着病理机制的研究进展，基于该病的病理核心是关节软骨的退变、破坏，因此对于该病治疗研究的热点已经从改善症状转移到如何促进软骨修复为主[7,8]。

近年来，体外冲击波治疗(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)已成为治疗慢性肌腱病、长骨骨折骨不连和股骨头早期缺血坏死、骨关节炎的重要治疗方法[9,10]。ESW最开始被应用于泌尿系结石的治疗，是一种非侵入性治疗方法，随后逐步扩展到骨骼疾病的治疗，并展现出良好的应用前景。体外冲击波近年来被广泛应用于运动医学领域，是一种对骨肌系统疾病安全有效的无创治疗方式。由于体外冲击波治疗骨关节炎时，关节软骨常常被暴露于冲击波的治疗范围，因而冲击波对关节软骨的影响引起了人们的关注。作为一种生物力学刺激，体外冲击比具有软骨保护、延缓关节炎进展的作用，体外冲击波作为治疗骨关节炎的一种物理治疗手段，它能提高软骨修复能力、促进软骨缺损修复。近年来国内外研究者的基础研究和临床观察表明体外冲击波能促进软骨细胞增殖和细胞外基质的表达、减少软骨细胞凋亡及改善软骨下骨重塑[11-14]。目前已有多项研究发现，对于早期骨性关节炎，ESWT可以缓解疼痛并改善其功能。对于其改善疼痛的机制研究认为，冲击波可使感觉性无髓鞘纤维失能，降低痛觉感受器表达的神经肽降钙素基因相关多肽，从而降低患者疼痛敏感性。同时研究表明，冲击波能够改善软骨及软骨下骨的损伤，冲击波可能通过促进软骨细胞的增殖、分化，抑制软骨细胞凋亡，从而达到保护软骨、改善关节运动功能、延缓骨关节炎进展的作用。冲击波还通过抗炎和刺激血管新生，有助于KOA组织再生和修复[15-16]。

近年来我科采用体外冲击波治疗膝骨关节炎，旨在提高临床疗效。经本研究显示，在综合康复治疗的基础上，加用体外冲击波治疗，总有效率高于对照组，与对照组比较，膝关节WOMAC评分改善明显，表明冲击波治疗有利于改善膝关节功能状态。尽管ESW治疗膝骨关节炎的确切机制并不是很明确，但也有相关研究表明其对于膝骨关节炎的治疗具有积极作用[17,18]。并且，冲击波疗法具有对机体创伤小、相关治疗风险较低、并发症发生较少等优点，同时其治疗方案耗费较少，易被接受，患者依从性好，可作为一种治疗膝骨关节炎的方法推广使用。