田峰 丹东市第一医院心内一科 （辽宁 丹东 118000）

内容提要： 目的：分析急性心梗疾病特点，评价经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗对高龄急性心梗患者的疗效及安全性。方法：选择2018年8月～2020年1月206例行PCI治疗的急性心梗患者，按年龄将其进行分组，分为＜60岁组（n=57）、60～70岁组（n=66）、70～80岁组（n=46）、≥80岁组（n=37），比较各组冠状动脉造影显示的病变血管支数、临床疗效和主要心脏不良事件、心功能指标变化情况。结果：不同年龄急性心梗患者的病变血管支数情况比较，＜60岁组、60～70岁组、70～80岁组、≥80岁组患者的病变血管支数比较无统计学意义（P＞0.05）；急性心梗患者治疗成功率比较，＜60岁组、60～70岁组、70～80岁组、≥80岁组的治疗成功率比较无统计学意义（P＞0.05）；同时住院期间的主要心脏不良事件和术后随访6个月的结局比较亦无统计学意义（P＞0.05）；患者心功能指标变化比较，＜60岁组、60～70岁组、70～80岁组、≥80岁组患者的左室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收缩末期容积（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）接近，P＞0.05。结论：PCI治疗高龄急性心梗患者同样具有满意的疗效及安全性，是优选治疗方案。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够早期开通梗死相关动脉，重建血运，迅速恢复再灌注，是目前治疗急性心梗的重要且首选的方案[1]。既往研究表明，PCI能够显著提高老年急性心梗患者的存活率，改善临床预后[2]。与溶栓治疗相比，老年急性心梗患者行急诊PCI治疗具有更高的梗死相关动脉开通率，并且能够减少再梗死、脑卒中等不良事件的发生[3]。随着年龄的增长，高龄和超高龄人群的基础疾病多，死亡率高，行PCI治疗具有更多的不可预知的风险，效果和安全性可能受到影响[4]。为此，本研究分析了PCI治疗对高龄急性心梗患者的疗效及安全性，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年8月～2020年1月206例行PCI治疗的急性心梗患者，均符合急性心梗的相关诊断标准，经冠脉造影示血栓性梗死。按年龄将其进行分组，分为＜60岁组（n=57）：男31例，女26例，年龄51～58岁，平均（52.52±6.54）岁；60～70岁组（n=66）：男39例，女27例，年龄61～69岁，平均（65.01±5.41）岁；70～80岁组（n=46）：男28例，女18例，年龄71～79岁，平均（76.04±5.04）岁；≥80岁组（n=37）：男22例，女15例，年龄81～87岁，平均（83.92±4.77）岁。各组一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①患者胸前区持续疼痛不适，呈压榨样或绞痛，持续30min以上不缓解，休息或服用硝酸酯类药物无明显改善； ②心电图提示至少有2处或更多导联提示ST段明显抬高，且胸部导联ST段抬高不低于0.2mV，肢体导联ST段抬高不低于0.1mV； ③患者为急性发病，发病时间不高于24h。

排除标准：①有冠脉搭桥、支架植入史；②心源性休克需行主动脉球囊反搏术者；③近4周内有出血性疾病史；④高血压控制不佳者；⑤有PCI禁忌证等。

1.2 方法

由同一组医师实施PCI术。所有患者术前完善相关理化检查，明确患者无PCI治疗禁忌症，予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300mg口服，以抗血小板聚集、抗凝血治疗；同时根据患者心率情况，给予适宜剂量美托洛尔片稳定心率，改善心功能；给予硝酸甘油注射用或单硝酸异山梨酯注射用扩冠改善心功能；同时给予替米沙坦或依那普利片等降压治疗；对血脂偏高患者，给予阿托伐他汀钙片调血脂，稳定斑块治疗。按Seldinger法开通右股动脉或右侧桡动脉，行选择性冠状动脉造影术，找到犯罪血管，按Gensini冠脉评分标准评估病变血管的严重程度。植入Firebird雷帕霉素药物洗脱支架，对于伴有严重钙化的患者，行经皮冠状动脉球囊扩张术。支架植入成功的标准是靶血管残余狭窄＜20%，TIMI血流达到Ⅲ级。手术完成后，给予心电血压监护，观察患者心电图改变，同时予以复查血常规、心肌酶等实验室指标，并注意询问患者临床正常，同时给予拜阿司匹林肠溶片100mg日一次口服，氯吡格雷片75mg日一次口服双抗治疗，如有必要，可联合低分子肝素进一步抗凝预防血栓形成。

1.3 观察指标

比较各组患者的病变血管支数、介入治疗的成功率，以及住院期间和术后6个月内的主要心脏不良事件。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，计数资料以率表示，采用完全随机设计的行×列的χ2检验；计量资料以±s表示，采用方差分析，P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

2.1 各组患者的病变血管支数比较

＜60岁组、60～70岁组、70～80岁组、≥80岁组的病变血管支数比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1.各组患者的病变血管支数比较

2.2 各组患者的临床疗效和主要心脏不良事件比较

＜60 岁组、60～70 岁组、70～80 岁组、≥80 岁组的治疗成功率比较无统计学意义（P＞0.05），同时住院期间的主要心脏不良事件和术后随访6个月的结局比较亦无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2.各组患者的临床疗效和主要心脏不良事件比较

2.3 心功能指标比较

治疗后患者的LVEDV、LVESV、LVEF心功能指标水平见表3。经统计学计算，P＞0.05。

表3.各组患者的心功能指标水平对比(±s)

表3.各组患者的心功能指标水平对比(±s)

组别 n LVEF(%) LVEDV(mL) LVESV(mL)＜60岁组 57 54.09±6.02 129.30±12.20 44.33±4.30 60～70岁组 66 54.01±5.50 128.60±13.30 44.50±4.50 70～80岁组 46 53.80±5.05 127.80±12.20 45.05±4.05≥80岁组 37 53.60±5.02 126.80±12.30 45.60±4.60

3.讨论

急性心梗可能由多种病理因素共同作用下引发，主要为血管内皮出现损伤，动脉粥样硬化形成斑块后破裂，激活了血管内血小板让其在体内聚集，引发心肌出现严重的缺血甚至坏死进而引发严重持续的胸痛症状。张樊等[5]研究指出，冠脉内斑块形成与破裂，形成血栓，血栓经血液循环，阻塞心内血管是造成心肌梗死发病的重要病理基础。PCI是经手术利用导管技术实现堵塞冠脉血管再通的治疗手段，是帮助梗死后血流再通恢复有效灌注的重要手段之一。经PCI治疗，可以明显改善急性心肌梗死患者心肌的供血能力，可以提高冠脉血流储备，增加心肌的收缩及舒张能力，让体内负荷量显著改善，在很短时间内恢复心功能，减少心肌损伤，约束心肌重构，进而提高患者预后水平。老年急性心梗患者的死亡率高，瑞典一项调查表明，75岁以上的急性心梗患者12个月的死亡率超过50%[5]。近些年，随着介入治疗技术的不断发展，急性心梗的近远期预后得到明显改善[6]。高龄和超高龄患者由于身体脏器生理功能衰退严重，合并症和并发症多，并且冠状动脉血管粥样硬化、钙化严重，PCI治疗的获益存在争议[7]。有研究表明，年龄是PCI术后死亡的独立预测因素，高龄患者具有更高的再梗死与死亡风险，不过即便如此，相对于保守治疗而言，PCI治疗能够显著提高高龄患者的中期存活率[8]。一项荟萃研究显示，PCI治疗老年ST段抬高型心梗较溶栓治疗更胜一筹，但对高龄和超高龄还需更多评估。朱冰冰等[9]研究指出，近年来，随着PCI技术不断发展，新器械不断革新，急性心肌梗死救治成功率也不断增加，患者死亡率明显下降，这让更多患者受益，让许多濒危急重症心肌梗死患者预后得到保障。有研究分析了PCI治疗急性ST段抬高型心梗，75岁以下患者住院期间和12个月的死亡率分别为3.0%、6.0%，12个月的主要心脏事件为11.0%，而75岁以上患者住院期间和12个月的死亡率分别为11.8%、21.3%，12个月的主要心脏事件为24.9%[10]。本研究结果显示，＜60岁组、60～70岁组、70～80岁组、≥80岁组的病变血管支数无明显差异。＜60岁组、60～70岁组、70～80岁组、≥80岁组的治疗成功率分别为92.9%、89.3%、86.9%、89.1%，可见，随着年龄的增加，PCI治疗急性心梗的成功率并未出现明显的下降。住院期间和术后6个月内再梗死、再次靶血管重建与死亡率亦无明显差异。可见，随着年龄的增加，PCI治疗急性心梗的主要心脏不良事件并未增加。由此证明，PCI治疗高龄急性心梗患者同样具有满意的疗效及安全性。

笔者体会，急性心肌梗死多见于老年患者，但是最近十多年来，随着年轻人工作压力增加，熬夜、饮酒、作息不规律等因素作用下，急性心肌梗死患者逐渐趋于年轻化，患者病变范围及程度均很重，时常有患者合并多支、多处弥漫性病变部分患者还出现冠脉血管完全闭塞情况。这对PCI治疗带来较大影响，会影响治疗期间患者导管固定情况、导丝通过情况及支架球囊系统输送情况等。对高龄患者紧急行PCI治疗时，应注意除外出血风险，因患者自身疾病及双抗药物应用、低分子药物作用下，患者可能出现消化系统出血等。因此手术前后均因着专人对患者基本生命体征进行监护，一旦发现患者有异常情况，积极给予对症治疗。尽管近年来急性心梗患者经PCI急诊手术治疗，疗效确切，死亡率明显降低，但仍应注意提高技术水平及配套治疗方案和保护措施，比如主动脉内气囊反搏（IABP）、临时起搏器及术后针对肾功能进行保护治疗等。因此，对于急性老年心肌梗死患者，治疗时应全面评估患者病情及基本体征，采用个体化治疗措施进行干预。