朱佳瑜,胡尔西旦·阿布都米吉提,阿仙姑·哈斯木,2△（.新疆医科大学基础医学院,新疆乌鲁木齐 83007;2.新疆医科大学司法鉴定所,新疆 乌鲁木齐 83007）

儿童社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是儿童期尤其是婴幼儿时期常见的感染性疾病，是导致儿童住院最常见的原因，重症时可引起呼吸衰竭并累及其他系统出现心力衰竭、缺氧中毒性脑病及肠麻痹造成死亡[1]，是5岁以下儿童死亡的主要原因之一[2]。本文回顾2007-2020年鉴定工作中遇到的93例明确鉴定为小儿肺炎致死的案件，分析致小儿死亡肺炎的常见病理类型、各类型肺炎年龄分段及时间分段，进一步探明其致死的一般特点及规律，为临床医师提供该类致死案例的资料，提高其对该类患儿致死的认识，以期尽早采取防治措施或优化诊疗方案。

1 材料与方法

1.1 案例选择 在新疆医科大学司法鉴定所2007-2020 年间受理的案例中筛选出年龄段为出生至5岁（不包括5岁）的小儿肺炎致死案例资料，所有案例资料齐全，均经系统解剖、组织病理学检查，死亡原因鉴定明确，经法医病理学鉴定确认主要导致小儿死亡的肺炎类型有羊水吸入性肺炎、间质性肺炎及支气管肺炎。

1.2 分析方法 将上述收集案例中死亡患儿的年龄、致死肺炎病理类型、死亡年份作为统计对象，对其进行回顾性分析。

2 结果

2.1 一般情况 本文收集的93例小儿肺炎致死案例中，0-28d的新生儿31例（33.3%），≥28d-1岁的婴儿22例（23.7%），≥1岁-3岁的幼儿18例（19.4%），≥3岁-5岁的学龄前儿童22例（23.7%）。

2.2 各病理类型案例的年龄分布 羊水吸入性肺炎致死患儿共30例（32.3%），均为新生儿。感染性肺炎致死患儿共63例（67.7%），其中间质性肺炎类型40例（43.0%），包括新生儿1例，婴儿15例，幼儿10例，学龄前儿童14例；支气管肺炎致死患儿23例（24.7%），包括婴儿7例，幼儿及学龄前儿童各8例。见表1。

表1 各类小儿肺炎致死案例病理类型及年龄分布

2.3 各年龄段案例的病理类型分布 31例新生儿中，羊水吸入性肺炎致死患儿共30例（96.8%），感染性肺炎（间质性肺炎）致死1例（3.2%）。22例婴儿均为感染性肺炎致死，其中间质性肺炎致死患儿15例（68.2%），支气管肺炎致死患儿7例（31.8%）。18例幼儿均为感染性肺炎致死，其中间质性肺炎致死患儿10例（55.6%），支气管肺炎致死患儿8例（44.4%）。22例学龄前儿童均为感染性肺炎致死，其中间质性肺炎致死患儿14例（63.6%），支气管肺炎致死患儿8例（36.4%）。见表1。

2.4 各病理类型案例的时间分布 本文收集2007年-2020年间小儿肺炎致死案例共93例，统计该类案例年限分布（见表2）可见：2007-2014年间小儿感染性肺炎致死类型以支气管肺炎为主，而2015-2020年间小儿感染性肺炎致死类型以间质性肺炎为主。总的来说，小儿感染性肺炎致死主要类型已由2007-2014年间以支气管肺炎为主转变为现阶段以间质性肺炎为主。

表2 各类小儿肺炎致死案例时间分布

3 讨论

小儿肺炎是儿科常见的呼吸系统疾病，具有高发病率和高死亡率的特点，被世界卫生组织列为重要的儿科疾病，主要发病群体是婴幼儿[3]。儿科临床一直致力于降低小儿肺炎的致死率，小儿肺炎的治疗也一直是科研工作者研究的热点及重点课题。近年来虽然其防治已获得了很大的研究进展，但是在法医鉴定工作中，小儿肺炎致死案件仍时有发生。因此，本文就2007-2020年鉴定工作中遇到的93例小儿肺炎致死案件进行回顾性分析，进一步探明小儿致死的一般特点及规律，为临床医师提供该类致死案例的资料，提高其对该类患儿致死的认识，以期尽早采取防治措施或优化诊疗方案。

本文收集的93例小儿肺炎致死案例中，新生儿31例，占案例总数的33.3%，在所有案例中占比最大，可见降低新生儿死亡依然是防治小儿肺炎致死工作中的重要环节。31例新生儿中，30例为羊水吸入性肺炎致死，1例为间质性肺炎/病毒性肺炎致死，从一定程度上说明了羊水吸入性肺炎是威胁新生儿生命的重要因素，与广东等省市调查的新生儿首位死因结果相一致[4]，而近年来尽管新生儿肺炎致死率在逐渐下降，但新生儿肺炎仍是一个极大的世界卫生问题[5]。新生儿羊水吸入与产妇本身疾病、产程护理（产妇孕期及产程中发生的异常状况，如妊娠高血压等）及胎儿宫内窘迫、胎心异常、羊水污染等状况密切相关，若家属能早发现、早就医，促使临床医师早诊断、早治疗，则能有效预防此类事件的发生，因此相关卫生部门应加强孕期保健、定期产检的宣教工作，以提高患儿家属的孕期保健意识及患儿窒息死亡的危机意识。除此之外，临床上发生上述情况时，临床医师应高度警惕并积极防治，以期杜绝新生儿肺内羊水吸入致死。总的来说，临床上想要降低新生儿死亡率，关键在于如何预防及控制羊水吸入引发的新生儿肺炎，这与江顺利[6]等学者得出的结果一致。

新生儿中1例较为特殊，该患儿母亲为梅毒感染患者，其出生后6小时突发自主呼吸微弱、皮肤发绀发花，经抢救无效后死亡。尸检镜下可见病毒包涵体，明确该患儿是母体垂直传播的梅毒造成的间质性肺炎致死，而从病史中了解到该患儿母亲自知患有梅毒，但未进行任何临床干预治疗。由此向临床医师提示，梅毒孕产妇的阻断治疗是十分必要的。目前临床上对于梅毒产妇的治疗时机尚无统一标准，但有研究发现孕早期抗梅毒阻断治疗可抑制梅毒垂直传播，改善新生儿预后[7]。

其余案例中，婴儿22例，幼儿18例，学龄前儿童22例，以上62例患儿均为感染性肺炎致死。加上新生儿感染性肺炎致死1例，感染性肺炎致死案例共63例，占案例总数的67.7%。可见感染性肺炎是威胁小儿生命健康的重要肺部炎症疾病。随后本文将感染性肺炎按照炎症累及部位进行分类进一步探讨。

63例感染性肺炎中，23例系支气管肺炎，其中婴儿7例，幼儿及学龄前儿童各占8例，各年龄段无明显数量差异。支气管肺炎也称为小叶性肺炎，是累及细支气管至肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如异物吸入、长期身体状况不佳的患儿。23例支气管肺炎中，5例合并先天性心脏病，2例患儿有食物呛咳史，3例患儿有消化道感染病史，符合上述规律。近年来，由于抗生素应用的进步以及支气管镜技术的普遍应用，使得支气管肺炎致死率显著降低[8]，但小儿支气管肺炎致死仍不容忽视。除此之外，婴幼儿支气管壁缺乏弹力组织，纤毛运动差，呼气时易被受压造成管腔狭窄及分泌物滞留，引起哮喘和呼吸困难。因此，吸入性激素及支气管扩张剂应与抗生素合并使用，而何冬梅[9]的研究也证实了这一点。

剩余40例患儿为间质性肺炎致死，其中大部分患儿生前表现为不同程度发热、干咳、气促及其他系统非特异性症状，死亡前表现为精神差、紫绀、呼吸困难。不难看出间质性肺炎患儿临床发病症状较为隐匿，且呼吸道症状不典型。临床上小儿间质性肺炎常被误诊为上呼吸道感染或ARDS进行治疗，效果不佳。40例致死患儿中，新生儿1例，婴儿15例，幼儿10例，学龄前儿童14例，无明显年龄段差异，死亡原因均为肺间质炎症造成气体弥散功能障碍而引发急性呼吸衰竭致死。除此之外，本文对上述不同病理类型案例的时间分布进行了回顾，结果发现：62例感染性肺炎致死案例中（除新生儿），2014年之前小儿感染性肺炎致死病因主要以支气管肺炎为主，而2014年之后则以间质性肺炎为主，不难看出，随着医疗手段的不断进步以及抗生素的广泛使用，间质性肺炎已代替支气管肺炎成为感染性小儿肺炎致死的首位原因。

由此可见，小儿肺炎的疾病谱在发生改变，临床医师对细菌性肺炎的诊疗随着抗生素应用的进步有了很大的提升，但间质性肺炎临床症状较隐匿，起病症状较轻，且该类重症肺炎进展较快，因此容易被忽视，导致错过最佳治疗时间而造成死亡。除此之外，间质性肺炎病原诊断困难，也是临床医师早期诊断的一大困难。因此，及时预测小儿肺炎严重程度十分必要，针对该问题，美国感染性疾病学会定义了小儿肺炎的严重程度，以帮助医师资源分配和治疗决策制定[10]，但是临床医师的重视和经验也极为重要，经验判断不足或初始治疗不及时则会严重影响患儿的预后，甚至造成患儿的死亡，因此，临床上怀疑间质性肺炎的患儿应严密观察其病情进展，及早进行抗病毒治疗，以期降低小儿间质性肺炎致死率。

综上所述，小儿肺炎致死案例中，新生儿致死原因多为肺内羊水吸入引发的窒息致死，临床上想要降低新生儿死亡率，关键在于如何预防及控制羊水吸入。婴幼儿及学龄前儿童的主要死因均为感染因素引发的间质性肺炎及支气管肺炎，且现阶段以间质性肺炎致死为主，改善及研究间质性肺炎的治疗将是今后儿科临床及科研的重要任务。