张忆美（南华大学附属长沙中心医院,湖南 长沙 410000）

重症肺炎在儿科较为多见，受细菌、真菌和病毒感染影响较大，通常是由致病性较强的病菌或致病菌混合感染所致，病情急、发展迅速，予以抗生素治疗，血药浓度并不十分理想，疾病治疗效果不佳，无法从根本上控制疾病发展进程，对患儿生命安全构成威胁[1]。疾病可导致患儿出现不同程度通换气功能障碍，无法自主呼吸，需行机械通气，但该方式在辅助呼吸的同时，可对咳嗽反射产生抑制，影响纤毛运动，使得分泌物潴留于支气管深处，阻塞呼吸道，需及时排痰，以改善预后[2]。纤维支气管肺泡灌洗术是治疗尘肺病的重要手段，对呼吸道分泌物清除作用明显，可控制病情发展，但由于部分患者痰液过于黏稠，仅行灌洗术效果不佳，应与振动排痰方式联合应用[3]。从目前的发展形势看，在重症肺炎机械通气中联合应用纤维支气管肺泡灌洗术和振动排痰的报道较少，其临床疗效和对患者血气指标的改善作用尚未明确[4]。为获得更具推广价值的结论，本文将二者联合在重症肺炎机械通气患儿治疗中的作用分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入84例重症肺炎患儿，均行机械通气治疗，诊治时间为2018年2月-2020年12月，按照投掷骰子这一手段均分。对照组42例，男性23例，女性19例，年龄0.5-12岁，均值（7.32±1.18）岁，病程5-15d，均值（9.12±1.44）d，机械通气时间3-10d，均值（6.92±1.21）d；观察组42例，男性20例，女性22例，年龄1-10岁，均值（7.12±1.24）岁，病程6-14d，均值（9.21±1.48）d，机械通气时间3-10d，均值（6.78±1.32）d。纳入标准：①均为重症肺炎患儿[5]；②呼吸困难，需经机械通气辅助呼吸（时间≥2d）；③年龄不超过12岁。排除标准：①伴随严重器质性病变者；②合并其他肺部疾病者；③近期用过免疫抑制剂者；④现行其他治疗者。两组资料无差异（P＞0.05），有对比价值。

1.2 方法 两组均接受基础治疗，包括抗感染、退热、止咳、化痰、平喘、气道湿化和体位引流等，注意观察患儿病情变化，予以人工叩背。对照组用纤维支气管镜肺泡灌洗术，完善术前检查，禁食水4-6h，进入手术室后迅速搭建静脉通路，并与心电监护仪连接，实时监测血压与心率等生命体征，若监测到患儿血氧饱和度不足90%，应适当增加吸入氧的浓度，将该指标维持在90%以上。镇静和镇痛药物分别为咪达唑仑和舒芬太尼，效果不佳者（年龄＞3岁），予以丙泊酚静脉推注、将奥布卡因凝胶涂抹于纤维支气管镜外部，获得满意镇静效果后进行治疗。使用电子支气管镜（生产厂家：日本0lympus，型号：CV290），纤维支气管镜型号的选择应符合患儿年龄和体重，通过气管导管置入气道，动作小心，控制速度；经X线明确痰栓位置和分泌物状态，予以生理盐水（温度为37℃），按照1mL（kg·次）的速度对病变部位予以灌洗，各个肺段、肺叶和支气管亚段灌洗2-3次，肺不张或炎症明显处可增加灌洗次数，灌洗时间可根据患儿耐受性和分泌物黏稠度进行调整；用一次性硅化收集容器留取灌洗液标本，行药敏和细菌培养试验；观察到病变肺段支气管开口位置灌洗液清亮后，撤出纤维支气管镜。整个灌洗治疗过程中，予以机械通气，注意监测生命体征，血压与心率波动明显者，需停止灌洗操作，直至生命体征稳定后，方可继续；完成治疗后，禁食水3h，并加强生命体征监测。

观察组在对照组基础上与振动排痰联合应用，振动排痰在灌洗治疗前20min进行，使用多频振动排痰机（生产厂家：南京华伟医疗设备有限公司，型号：HW-2002TX，注册证编号：苏械注准20182260669），安抚患儿，使得患儿平静呼吸，保持良好状态，帮助患儿调整为健侧卧位，选择合适型号的叩击治疗头，调整仪器为自动模式，频率为15-30Hz，振动排痰自下而上，由外到内进行，叩击柄箭头标识应平行气管，每分钟振动排痰8-10次，每天治疗3次；每次治疗后休息5min后，按照对照组同样的方式实施纤维支气管镜肺泡灌洗术。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效对比 判定依据：经治疗，患儿咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难症状消失，体温降至正常水平，实验室检查结果显示各项指标正常，经X线检查可见炎性病灶完全吸收和肺复张为痊愈；各项症状与治疗前比较得到明显缓解，体温和实验室检查结果基本正常，X线检查结果显示炎性病灶吸收在85%以上，肺部基本复张为显效；患儿临床症状、实验室指标均有改善，X线检查结果显示炎性病灶吸收幅度在65%-85%范围内，肺叶小部分复张为有效；临床症状、体温、实验室检查和X线检查结果均无明显变化，或病情朝着更为严重的方向发展。总有效率=（1-无效例数/总例数）×100%。

1.3.2 两组血气指标对比 采集患儿治疗前和治疗3d后5mL动脉血，使用血气分析仪对氧合指数、动态顺应性、动脉二氧化碳分压进行测量。

1.3.3 两组炎症因子水平对比 分别在患儿治疗前和治疗3d后，各抽取空腹静脉血5mL，使用医用离心机离心处理，每分钟转速为3000转，时间为10min，采集分离所得上层清液，使用全自动医用离心机对降钙素原（Procalcitonin，PCT）、白细胞计数（White Blood Cell Count，WBC）和C反应蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平进行测定，所用检测方法为酶联免疫吸附试验。

1.4 统计学处理 用统计软件SPSS25.0分析数据，采用百分数（%）表示计数资料，χ2检验，血气指标和炎症因子为计量资料，采用±s表示和t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疾病治疗效果对比 观察组总有效率高于对照组，两组对比有差异（P＜0.05），结果见表1。

表1 两组疗效对比[n(%)]

2.2 两组血气指标对比 患儿接受治疗前，各项血气指标对比无差异（P＞0.05），经治疗，两组患儿氧合指数、动态顺应性水平上升，动脉二氧化碳分压水平下降，比较两组治疗后血气指标，组间对比有差异（P＜0.05），结果见表2。

表2 两组血气指标对比(±s)

表2 两组血气指标对比(±s)

组别 例数 氧合指数（mmHg） 动态顺应性（mL/cmH2O） 动脉二氧化碳分压（mmHg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 42 272.18±20.24 332.16±18.72 20.32±2.18 27.54±3.12 52.76±8.12 44.27±6.16观察组 42 270.12±22.16 344.56±24.42 19.78±1.96 30.18±3.78 51.72±7.45 40.56±5.80 t 0.445 2.612 1.194 3.491 0.612 2.842 P 0.658 0.011 0.236 0.001 0.542 0.006

2.3 两组炎症因子水平比较 对照组和观察组治疗前炎症因子水平无差异（P＞0.05），患儿治疗后PCT、WBC和CRP水平下降，观察组指标水平更低，组间差异明显（P＜0.05），结果见表3。

表3 两组炎症因子水平比较(±s)

表3 两组炎症因子水平比较(±s)

组别 例数 PCT（μg/L） WBC（×109/L） CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 42 5.48±1.12 2.32±0.54 15.18±3.72 11.16±3.12 31.18±7.45 16.24±3.48观察组 42 5.56±1.18 2.08±0.32 14.72±3.54 9.56±2.78 30.80±7.92 13.72±3.16 t 0.319 2.478 0.581 2.481 0.226 3.474 P 0.751 0.015 0.563 0.015 0.821 0.001

3 讨论

重症肺炎是小儿常见的呼吸系统疾病，与呼吸系统与免疫系统未成熟发育相关，与成年人比较，抵抗力和免疫力不足，感染肺炎后，在病原体（包括其代谢产物）和炎症递质的共同作用下，可导致全身炎症反应，病情迅速发展，引起严重应激反应。患儿自主排痰能力差，呼吸道内分泌物难以顺利外排，可堵塞气道，增加肺功能损伤程度，在此基础上可发展为重症肺炎[6]。患儿支气管深处常有大量分泌物集聚，机械通气治疗效果并不十分理想，影响预后，甚至会增加死亡风险。因此在重症肺炎患儿机械通气治疗中，应注重分泌物清除，保障通气效果。

纤维支气管镜肺泡灌洗术操作过程中使用纤维支气管镜在直视状态下灌洗，清除分泌物，使得患者保持通畅呼吸，予以生理盐水冲洗，可降低炎性物质浓度，利于病灶愈合，同时进行药敏试验和细菌培养试验，为药物使用提供依据[7]。但仅通过该方式对分泌物黏稠度高的患儿进行治疗时，效果一般，痰液无法顺利外排。振动排痰法可为气道管理提供新思路，所用机械振动仪工作原理为物理定向叩击，与传统物理排痰手段比较，该方式传统性强、力度平衡，背部均匀受力，可促进排痰效果的提升，也对局部血液循环状态有明显的改善作用，可放松肌肉，提高患儿配合度。研究发现，通过振动排痰法进行叩击时，可往患者体表施加两个不同方向的力，垂直方向的力可使得依附于支气管黏膜表面的黏液松动，与平行方向的力联合发生作用，更利于痰液外排[8-9]。文中对比结果显示，观察组的氧合指数、动态顺应性水平更高，动脉二氧化碳分压和炎症因子（PCT、CRP、WBC）水平更低，可见在纤维支气管镜肺泡灌洗术的基础上加用振动排痰法，可提高动脉顺应性，帮助组织器官获得足够氧气，降低二氧化碳潴留风险，对患儿血气指标予以改善，也可减少炎症因子释放。观察组总有效率高于对照组，组间差异明显（P＜0.05），表明两种方式联合应用，可改善患儿呼吸状态，对机体炎症状态有缓解作用，可控制病情发生发展，促进病灶吸收，提高疾病治疗效果。

综上所述，纤维支气管镜肺泡灌洗术和振动排痰法可提高重症肺炎机械通气患儿疾病治疗效果，改善血气指标，也能减少炎症反应，有广泛应用价值。