朱丽，张旭

（上饶市人民医院病案统计科，上饶 334000）

疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRGs），主要特点是以病例的诊断和操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随疾病，将临床过程相近、费用相似的病例分到同一个组（DRG）中[1]。相较于其他管理理念，DRGs是一种综合体系，把医疗消耗作为诊疗过程中关注的热点[2]。

疾病诊断相关分组的基础是住院病案首页数据，其质量的好坏直接影响DRGs入组结果[3-4]。现阶段，病案首页填写质量参差不齐，尤其是诊断编码的填写仍然存在较多的问题，如主要诊断选择错误、合并编码未被正确使用、其他诊断（附加编码）漏填、手术操作漏填和错填等。为解决此类问题，可借助DRGs分组系统[4]，发现问题、分析问题、解决问题，从而提高病案编码准确率，提高病案管理水平。

1 资料与方法

江西省某三甲医院，将2020年12月份产科257份出院病案首页数据上传至省DRGs平台，由平台进行分组，病案统计科工作人员对DRGs平台反馈的分组信息进行查看，同时对257份病历进行详细阅读、分析，以DRGs分组为导向，发现病案首页疾病、手术/操作填写的缺陷，对缺陷问题进行具体分析、汇总统计，进而绘制表格。

2 结果

某院产科257份出院病案，成功入组256份，有1份未能成功入组。在256份成功入组病历中，组数23组，总权重为203.08，CMI值为0.79，分组错误病案有18份。将18份病案问题总结归纳为4类，见表1。

表1 错误分组病案分类统计表

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 缺少分娩结局 病案1、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18错误分组原因均为缺少分娩结局编码，实际核查纸质病历与病案录入系统记录发现，疾病诊断中均存在分娩结局编码，反复对比之后，发现纸质病历疾病诊断排序未按照编码相关知识进行排序，导致编码录入人员在录入病历时需要修改疾病诊断，进而导致数据抓取漏项。

3.1.2 手术/操作选择错误 病案2、4错误分组原因是手术/操作选择错误，错误选择未特指类型手术编码，使用74.9900其他剖宫产，ICD-9-CM-3中74.9未特指类型的剖宫产。

病案5错误分组原因是手术/操作选择错误，产妇由于分娩导致会阴裂伤，进行缝合手术，错误选择71.7102会阴裂伤缝合术，实际应该选择75.6902近期产科会阴裂伤修补术。

3.1.3 主要诊断选择错误 病案6、7分组错误原因是主要诊断选择错误，患者因为胎儿畸形入院引产，错误将O35.800x003胎儿畸形作为主要诊断，实际应该选择O04._医疗性流产作为主要诊断。

3.1.4 手术/操作漏填 病案3错误原因是手术/操作漏填，患者手术记录中名称书写为“腹腔镜下探查术+双侧输卵管切除术+阑尾切除术”，研读手术记录详细过程，并与责任医师沟通后，实际手术记录名称应该是“腹腔镜下卵巢囊肿切除术+阑尾切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”，首页中漏填“65.2500x002腹腔镜下卵巢病损切除术”和“54.5100x009腹腔镜下盆腔粘连松解术”。

具体每份病案导致错误分组的问题以及经过修改后，正确分组情况见表2。

表2 错误分组病案错误原因及修正分组汇总表

3.2整改措施

3.2.1临床医生 临床医师编码错误的根本原因在于对病案首页填写不够重视，未能充分认识到首页填写的重要性，再加上对主要诊断编码及手术操作编码的选择原则不够熟悉，导致首页编码准确率的降低。

临床医师既是病案首页填写的第一人，同时也是最重要的一人[5]。因此，一方面，加强对临床医生相关编码以及DRGs基础知识的培训，使临床医师具有正确选择主要诊断的能力；另一方面，需要提高临床医生对于首页填写的重视程度，使临床医师充分认识到首页填写工作的重要性，例如制定一定的奖惩措施等[6]。

3.2.2编码人员 编码员需要不断的完善自身的理论体系，不断提高工作技能水平，熟练掌握编码规则以及DRGs分组规则，从而才能在实施DRG的进程中选择正确的疾病诊断。

编码员是首页疾病编码的质量把关人员，需要对病案首页质量做出保障。以良好的态度处理好与病案相关的每一项事情，加强自身的职业素质和修养，丰富学识，既要坚持原则，又要有灵活的头脑[7]。因此，一方面，要加强自身专业编码水平、DRGs相关知识的学习，同时也需要掌握必要的临床知识，以便更好的开展工作。工作中需多翻编码工具书，不仅依靠计算机编码[8]；通读整份病历，不仅依靠首页进行编码；多层体系，层层把关，不单依靠一个人编码；另一方面，加强与临床医师的沟通，多多请教临床相关知识，养成良好的沟通习惯。

3.2.3职能部门 病案首页的填写不仅仅是编码员的工作，涉及到临床医师、编码员、信息人员等多个职能部门[9]。首先，临床医师需要根据患者实际的住院经过及诊断治疗做到正确填写，然后编码人员需要阅读病历，依靠自己的专业能力做好病案的翻译者，正确给予疾病和手术操作编码，最后，由信息工作人员完成数据库、编码映射、接口对接等专业工作上传病案首页信息。因此，医院需要加强三个部门的沟通，做到协调有序，各司其职。

DRGs分组系统作为管理工具能反映医院病案首页编码问题,应加强临床医师、病案人员病案首页编码知识培训等管理手段,对提高病案首页数据质量有着重要意义[10-12]。

DRGs也是一个重要的工具，医院利用DRGs入组信息发现病案首页中存在的疾病编码填写问题，通过不断的改进，保证首页数据填写正确性的同时，不断促成病案入组率的稳步提高。此外，DRGs也可用于医疗专科评价以及医师分析，有效促进医院精细化管理[13-15]。