曾新敏，王晖，张华

（江西省南昌市第一医院，南昌 330008）

孤立性肺结节 （Solitary Pulmonary Nodule,SPN）是一种早期无明显症状和体征的肺部结节，临床诊断中易被忽视。随着多排螺旋计算机断层扫描（CT）的应用，SPN的早期诊断率和检出率有所提高，尤其是磨玻璃样结节（GGO）的检出越来越多[1]。研究发现，GGO中超过50%为恶性病灶，多数为原位腺癌，应当予以积极处理[2]。而CT检查只能大体上判断肺结节位置，难以区分病灶的良恶性[3]。电视辅助胸腔镜（VATS）肺楔形切除术是SPN的常用诊断和治疗方法，可以微创、完整且安全地切除病灶，配合术中快速冰冻切片，能达到诊断的双重效果，现已广泛应用于SPNs的诊断和治疗当中[4]。但其成功率受手术中定位的影响，因此如何准确定位肺结节是VATS术中亟需解决的难题[5]。CT引导下Hook-wire穿刺定位是一种新型的术前有创定位技术，其操作简单、定位精确、应用性强、并发症少，有助于病灶的切除[6]。本研究针对SPN患者采用CT引导下Hook wire精确定位并微创肺肿瘤切除术，探讨其临床应用价值。现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年6月我院收治的106例早期肺癌患者的临床资料，将行CT引导下Hook wire精确定位并微创肺肿瘤切除术的57例患者设为观察组，另将直接行微创肺肿瘤切除术的49例患者设为对照组。

纳入标准：经影像学检查证实为肺部结节；单一结节；结节最大径8～30 mm；结节位于肺野外1/3，结节与胸膜之间的距离＞5 mm；纯GGO；非纯GGO，实性成分≤10 mm，与胸膜之间的距离＞10 mm；患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：明显肺气肿、肺动脉高压、肺纤维化；明显胸膜粘连；肺门及纵隔淋巴结肿大，或有远处脏器转移；凝血功能异常，心肺肝肾等重要脏器功能障碍及其他不能耐受手术的情况。

1.2方法 对照组给予微创肺肿瘤切除术。患者行气管插管全身麻醉，取健侧卧位，单肺通气，于腋中线第7肋间做一长1～2 cm的切口作为观察孔，于腋前线第4或第5肋间做一长约3～4 cm的操作孔，通过操作孔行肺叶手指触诊确定病灶位置，再以胸腔镜直线切割闭合器行肺叶楔形切除术，标本自切口取出，行术中冰冻病理并根据结果决定下一步治疗方案。观察组给予CT引导下Hook wire精确定位并微创肺肿瘤切除术。（1）CT引导下Hook wire精确定位：患者术前先予CT扫描对病灶进行影像学定位，结合立体重建技术，建立体表定位标志，明确穿刺点和进针通道；患者取合适体位和穿刺部位，以2%利多卡因局麻后将Hook-wire定位针（生产厂家：德国宝雅医疗；规格：20 G×100 mm）缓慢刺入胸壁和肺组织，再次CT扫描以确认带钩钢丝在病灶内，撤出套管针，释放Hook-wire，再行CT扫描确保钢丝位置准确无误，将金属丝贴近体表处剪断，送患者至手术室准备手术。（2）微创肺肿瘤切除术：麻醉、体位、观察孔及操作孔等同对照组，根据Hook-wire针固定处确认病灶位置及范围，用卵圆钳夹住金属丝尾部并轻轻提起，以钢丝为中心，以胸腔镜直线切割闭合器行肺叶楔形切除术，标本自切口取出，行术中冰冻病理并根据结果决定下一步治疗方案。

1.3 观察指标 （1）一般资料：包括年龄、性别、体重指数（BMI）、肺结节大小、部位；（2）手术相关指标：包括肺结节切除成功率、术中出血量、手术时间、住院时间；（3）并发症发生情况：包括术后出血、气胸、血胸等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件分析数据。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用(±s)表示,采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者年龄、性别、BMI、肺结节大小、部位等一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 2组患者手术相关指标比较 观察组肺结节切除成功率明显高于对照组（P＜0.05），术中出血量、手术时间、住院时间明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组患者并发症发生情况比较 观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者手术相关指标比较

表3 2组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

VATS是目前临床上治疗SPN和获取组织标本的常用方式，其中快速、准确地找到病灶是手术成功的关键[7]。以往手术定位主要依靠手指或器械触摸，对于距离胸膜较深、与周围组织界限不清、毫米级的部分实性或毛玻璃样结节难以准确定位，甚至需要中转开胸手术，漏诊漏切率高，明显影响VATS成功率及病理结果，使得患者错失最好的治疗时机[8]。因此，寻求一种高效、准确、并发症较小的定位手段对于SPN患者的预后具有重要意义。

Hook-wire穿刺定位作为一种术前辅助手段，指在CT引导下将带钩定位钢丝置入病灶或病灶附近组织，以标识病灶位置。该技术最早是应用于乳腺病变的定位，随之不断发展及成熟，其应用范围逐渐扩大，近年来越来越多地应用于肺结节胸腔镜切除手术[9]。CT引导下Hook wire精确定位全程在CT扫描下进行，钢丝植入路径简单，植入过程简便，且耗时较少，特别适用于肺结节微创切除术前定位[10]；该引导定位术适用范围很广，不仅可以很轻松定位普通肺结节，还能有效定位复杂的肺结节，如CT显影不明显、体积较小、部位较深的微小肺结节，以及手指触诊较难的柔软肺结节等，尤其是对于前期的微小肺结节可以有效定位，对肿瘤的前期鉴别诊断具有重要意义[11]；此外，其定位材质为钢丝，显眼易探查，可以有效提高定位效率[12]。研究表明，CT引导下Hook wire定位术具有精准可靠、操作简单、成功率高、术后并发症少等特点[13]。

本研究结果显示，观察组肺结节切除成功率明显高于对照组（P＜0.05），术中出血量、手术时间、住院时间、并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），表明CT引导下Hook wire精确定位并微创肺肿瘤切除术临床效果较好，能帮助手术医师术中精确定位病灶，避免了术中的长时间探查，减少不必要的肺部损伤，对降低术中出血量、缩短手术时间、减少并发症的发生具有积极作用，有利于患者术后康复。术后对对照组中肺结节切除失败8例的原因进行了统计分析，发现其中3例为难以触摸到的小结节，2例为CT纵隔窗看不到的GGO，2例结节的位置距离胸膜＞10 mm、术中难以发现，1例结节直径＜10 mm。但CT引导下Hook wire精确定位对医务操作者的技术要求比较高，需熟练掌握穿刺深度，一旦病灶被穿刺针穿透，则对病灶的定位准确率会显著降低，故穿刺针不易穿刺过深[14]；再者，该定位术也存在一些缺陷，如当病灶和脏层胸膜距离较小时，定位较差，因为此时金属钩容易脱钩[15]。因此，如何解决该定位术的相关缺陷和高技术要求等问题，还有待进一步研究。

综上所述，CT引导下Hook wire精确定位应用于微创肺肿瘤切除术临床效果显著，不仅可准确定位肺结节并快速切除，还可减少术后并发症的发生，值得临床推广应用。