胡晓璐，赖雨田，杨细媚，柯江维

（1.江西省儿童医院检验科，南昌 330006；2.赣州市妇幼保健院重症医学科，赣州 341000）

川崎病(Kawasaki Disease，KD)是以全身血管炎为主要病变的一种急性发热性疾病，主要累及中小动脉[1]。目前，KD的诊断仍主要依据患儿临床表现，尚无特异性强、敏感性高的实验室指标，症状不典型患儿可导致临床漏诊，错过最佳治疗时机，导致冠状动脉病变(Cartery Disease，CAL)，患儿预后不良[2]。因此，寻找敏感性高、特异性强的诊断KD及早期诊断CAL的实验室指标意义重大，可指导临床及早干预，调整治疗方案，降低患儿继发CAL风险。中性粒细胞—淋巴细胞比值(Neutrophil-Lymphocyte Ratio，NLR)反应机体炎症—免疫平衡状态[3]。血小板—淋巴细胞比值(Platelet-Lymphocyte Ratio，PLR)可预测机体炎症反应和心血管不良事件的发生[4]。淀粉样蛋白A(Serumamyliod A，SAA)是急性时相反应蛋白，在感染性疾病明显升高[5]。正五聚蛋白3(Pentraxin-3，PTX3)是与血管炎症密切相关的急性相反应蛋白[6]。本研究拟探讨基于血常规构建的指标(NLR、PLR)和新兴的炎性标志物(SAA、PTX3）在诊断KD及合并CAL的临床诊断价值。

1 对象和方法

1.1研究对象 选取2018年6月至2021年6月江西省儿童医院住院的102例急性期KD患儿，入院前未接受丙球蛋白和激素治疗。纳入标准：符合美国心脏病学会修定的2017年指南诊断标准[7]；治疗前患儿接受超声心动图检查。CAL诊断标准：冠状动脉回声增强；冠状动脉超过邻近节段内径1.5倍；冠状动脉内径/主动脉瓣环内径比值>0.2。急性期入院后(发病5~7d)，予2g/Kg丙种球蛋白及阿司匹林或联合糖皮质激素治疗，临床恢复良好。排除标准：临床资料不完善；近期接受抗菌药物或免疫调节治疗。随机选取同期本院儿童保健科60例健康体检儿童作为对照组。排除标准：入组对象均排除合并其他自身免性疾病、心血管疾病、肝肾功能不全、严重贫血或凝血功能障碍及其它发热性疾病。所有样本均在受试对象或监护人知情同意条件下获得，本研究经伦理委员会批准许可。

1.2方法

1.2.1 标本采集 受试对象入组后，空腹采集EDTA抗凝血2 mL，肝素促凝血3 mL。肝素促凝血静置30 min，3000 rmp/min，离心15 min，分离血清，-80℃冰箱保存。

1.2.2 检测方法 采用日本希森美康株式会社SYSMEX XT4000i型全自动血细胞分析仪及配套试剂检测EDTA抗凝血，得到中性粒细胞(Neutrophil，N)、淋巴细胞(Lymphocyte，L)、血小板(Platelet，PLT)并计算PLR、NLR(PLR=PLT/L、NLR=N/L)；西门子全自动生化分析仪ADVIA2401及配套试剂检测SAA水平；酶联免疫吸附试验(ELISA)检测PTX3水平(美国R&D公司上海代理分公司)。所有指标检测严格按照仪器、试剂使用说明书及江西省儿童医院标准化操作程序(Standard Operation Procedure，SOP)文件进行。

1.3统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。采用K-S检验和Levene检验分析计量资料正态性和方差齐性。正态分布计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验；偏态分布计量资料以中位数和四分位数M(P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。Logistic回归分析危险因素。受试者工作特征(Receiver Operator Characteristic，ROC）曲线分析检测指标最佳临界值（cut-off）、灵敏性和特异性，通过比较曲线下面积(Area Under the Curve，AUC)及ROC曲线参数，评价检测指标对于诊断KD及早期鉴别诊断CAL诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料比较 KD患儿102例，男女比例63/39，平均年龄(2.61±0.83)岁，男性占61.76%。对照组60例，男女比例39/21，平均年龄(2.43±1.02)岁，性别构成差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)，年龄差异无统计学意义(t=1.223，P=0.223)。

2.2 KD组与对照组检测指标比较KD组NLR和PLR明显高于对照组，通过Mann-Whitney U检验，差异均具有统计学意义(P均<0.01)。KD组SAA和PTX3水平显著高于对照组，通过t检验，差异有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1 KD组与对照组检测指标比较

表2 CAL组与NCAL组检测指标比较

2.3 CAL组与NCAL组检测指标比较 根据超声心动图对冠脉病变的影像学检查，102例KD患儿合并CAL 31例，CAL发病率30.39%。CAL组男女比例22/9，男孩70.96%，平均年龄(2.45±0.85)岁。NCAL组71例男女比例53/18，平均年龄(2.64±0.78)岁，CAL与NCAL组性别构成差异无统计学意义(χ2=0.150，P=0.698)，年龄差异无统计学意义(t=1.101，P=0.274)。CAL组NLR和PLR高于NCAL组，通过Mann-Whitney U检验，差异均具有统计学意义(P均<0.01)。CAL组SAA和PTX3水平均高于NCAL组，通过t检验，差异有统计学意义(P均<0.01)。见表2。

2.4检测指标对CAL的诊断效能 采用多因素回归分析差异具有统计学意义的检测指标，绘制对于KD合并CAL诊断ROC曲线。分析显示，PLR诊断CAL的AUC为0.654(0.553~0.745)，诊断效能较低。NLR诊断CAL的AUC为0.835(0.749~0.901)，SAA诊断CAL的AUC为0.855(0.772~0.917)，PTX3诊断CAL的AUC为0.907(0.833~0.956)。SAA、PTX3和NLR诊断CAL的AUC均>0.800，表明SAA、PTX3和NLR对KD合并CAL诊断效能较高，其中PTX3诊断CAL的AUC达0.907，诊断效能最高。SAA、PTX3和NLR诊断准确度均显著高于PLR(P=0.003，P=0.000，P=0.001），PLR对于KD合并CAL诊断价值低。见图1、2。

2.5 PTX3、SAA和NLR诊断CAL最佳临界值（cut-off值） 根据2.4节ROC曲线分析提示PTX3、SAA和NLR诊断价值高，通过绘制交互散点图，根据Youden指数比较，预测指标最佳临界值。结果显示，PTX3诊断CAL最佳临界值为8.66，敏感性93.90%，特异性81.20%，Youden指数为0.751(图3A)。SAA诊断CAL最佳临界值为100，敏感性72.70%，特异性88.40%，Youden指数为0.611(图3B）。NLR诊断CAL最佳临界值为2.14，敏感性77.40%，特异性84.50%，Youden指数为0.619（图3C）。表明PTX3诊断CAL敏感性最高，Youden指数最高；SAA诊断CAL特异性最高。

2.6多指标联合诊断性能比较 将NLR、SAA及PTX3两两联合检测，通过回归分析联合检测的敏感性、特异性和Youden指数。PTX3和NLR联合检测，诊断CAL的AUC为0.943，敏感性92.96%，特异性80.00%，Youden指数为0.730。PTX3和SAA联合检测，诊断CAL的AUC为0.938，敏感性91.55%，特异性70.97%，Youden指数为0.719。NLR和SAA联合检测，诊断CAL的AUC为0.902，敏感性95.77%，特异性76.67%，Youden指数为0.724。显示，PTX3+NLR联合检测AUC（0.943）及Youden(0.730)指数均高于其他组合。NLR+SAA联合检测AUC为0.902，但其敏感性可达95.77%。联合检测可提高检测效能，因此指标联合检测对CAL早期诊断意义更大。见表3。

2.7多变量Logistic回归分析KD合并CAL的风险因素 经过单因素及多变量Logistic回归分析，NLR(OR=5.302，95%CI 1.504~18.686，P=0.009)、PTX3(OR=1.171，95%CI 1.059~1.295，P=0.002)和SAA(OR=1.021，95%CI 1.005~1.037，P=0.011)。根据OR值、95%CI绘制危险因素森林图，NLR、PTX3和SAA的95%CI均位于无效线右侧，其中NLR的OR=5.302，具有高风险。见图4、图5。

图1 各诊断指标诊断ROC曲线

图2 诊断指标诊断ROC曲线参数

表3 指标联合检测诊断效能

图4 Logis tic回归分析KD合并CAL的风险因素

3 讨论

KD是一种多发于5岁以下儿童的急性、自限性血管炎，主要累及中小动脉，常见并发症有CAL，患儿预后不良，远期可发生冠脉狭窄或动脉粥样硬化，甚至心肌梗死[8]。及时积极治疗是预防KD并发症发生的主要措施，因此对可疑病例早期进行正确诊断至关重要。目前，KD诊断仍主要依据患儿临床表现，尚无特异性强、敏感性高的实验室诊断指标，但部分患儿发病症状不典型，可导致临床误诊、延误治疗[9]。

随着国内外对炎症因子研究的日益深入，大量炎症指标被发掘。其中血常规是最经典实验室检查，基于血常规指标构建的比值引起学者关注。NLR是中性粒细胞—淋巴细胞比值，研究发现可反应机体炎症—免疫调节状态，是评估全身炎症的重要指标，疾病程度与NLR正相关[10]。PLR是血小板—淋巴细胞比值，有学者发现PLR与急性冠脉综合征患者的冠脉损伤严重程度正相关，可预测心血管不良事件[11]。除了基于血常规检查构建的新比值，PTX3作为与血管炎症密切相关的急性时相蛋白及SAA作为感染性疾病密切相关的急性相蛋白对于KD早期诊断价值受到关注[12-13]。但目前多数研究侧重指标与KD相关性研究，未对检测指标的具体诊断价值进行全面评估，且部分研究未将KD组进行再次分组。因此，笔者考虑将NLR、PLR、SAA及PTX3运用到早期KD及合并CAL相关研究中，对其临床诊断进行评估，旨发现敏感度高、特异性强的早期实验室诊断指标，对可疑病例尽早诊断，及时治疗。

本研究102例KD中男女比例为63/39，男孩发病率高于女孩，说明男孩更容易患病。102例KD患儿发生冠脉损伤有31例，CAL发病率为30.39%，与Piao JH[14]流行病调查结果相近，但与Yutaro Tomobe[15]等研究发病率有差异，本研究CAL发生率较高，分析可能原因是本研究所纳入的患儿年龄多集中在20月~36月，年龄较小，导致CAL发生率较高。

图5 危险因素森林图

NLR是一种简单、方便、易获取的炎症标志物[16]。Takeshita S等 报道NLR、PLR在KD合并CAL患儿中明显升高，可能是CAL潜在风险因素，当NLR≥3.83、PLR≥150预测KD对丙种球蛋白耐药。本研究也证实，KD组NLR、PLR高于对照组（P均<0.01），CAL组NLR、PLR高于NCAL组（P均<0.01），进一步说明NLR、PLR与KD发病相关，NLR、PLR或是CAL潜在危险因素。多项研究发现NLR和PLR可作为KD患者耐药或CAL的危险因素，但是较少有研究探讨NLR和PLR对于KD合并CAL诊断价值[18-19]。本研究再通过ROC分析，发现PLR诊断CAL的AUC为0.654 (0.553~0.745)，诊断价值不高，因此ROC分析剔除PLR。NLR诊断CAL的AUC为0.835(0.749~0.901)，NLR诊断CAL最佳临界值为2.14，敏感性77.40%，特异性84.50%，Youden指数为0.619，诊断价值高；本研究与Demir F[20]的研究结果有差异(NLR预测CAL的最佳临界值是1.32，敏感性为92.3%，特异性为38.8%)，分析差异与Demir F[20]所设定的最佳临界值低导致敏感性高、但特异性低、检测效能低有关。

SAA作为一种急性时相反应蛋白在感染早期迅速升高，疾病恢复期则迅速下降[21]。本研究显示，KD患儿SAA水平显著高于对照组，CAL组SAA水平显著高于NCAL组，提示SAA作为急性时相反应蛋白可能参与疾病的发生发展，可作为实验室诊断KD合并CAL早期临床诊断指标，这与张丽君[22]研究结果一致。本研究ROC分析显示SAA诊断CAL的AUC为0.855(0.772~0.917)，最佳临界值为100，敏感性72.70%，特异性88.40%，Youden指数为0.611，特异性高，诊断效能较高。

PTX3是长链正五聚蛋白，作为PTX家族唯一可溶性模式识别受体，可结合多种可溶性受体，参与机体免疫防御、炎症反应、细胞凋亡等生物过程[23]。正常机体中PTX3水平一般小于2μg·L-1，炎症因子刺激机体后6~8h可达峰值[24]。本研究发现CAL组PTX3水平显著高于NCAL组，PTX3诊断CAL的AUC为0.907(0.833~0.956)，最佳临界值为8.66，敏感性93.90%，特异性81.20%，Youden指数为0.751。本研究提示PTX3诊断CAL敏感性最高，AUC最高，Youden指数最高即诊断效能最高；但SAA诊断特异性最高(88.40%)。

虽然各指标具有良好的诊断效能，但笔者为了弥补各指标欠缺，将NLR、SAA和PTX3两两联合检测，旨提高诊断指标检测效能。本研究发现，PTX3+NLR联合检测AUC为0.943，敏感性92.96%，特异性80.00%，Youden指数为0.730。PTX3+SAA联合检测AUC为0.938，敏感性91.55%，特异性70.97%，Youden指数为0.719。NLR+SAA联合检测AUC为0.902，敏感性95.77%，特异性76.67%，Youden指数为0.724。提示，PTX3+NLR联合检测诊断效能高于其他组合，此联合检测可提高检测效能。NLR+SAA联合检测AUC为0.902，虽低于PTX3诊断AUC（0.907），但其敏感性可达95.77%。因此指标联合检测对CAL早期诊断意义大。

本研究通过Logistic多变量回归分析表明NLR(OR=5.302)、PTX3(OR=1.171)及SAA(OR=1.021)为预测KD合并CAL的危险因素。虽然NLR诊断KD及CAL诊断效能不是最高，但是OR指数却最高，具有最高风险。NLR检查简单方便，因此，临床应加强动态监测患儿NLR值变化，及时调整治疗方案，防止并发症CAL发生、发展。

综上所述，本研究发现NLR、SAA和PTX3可作为诊断KD合并CAL的良好检测指标，具有诊断效能高、敏感性好、特异性高等特点。指标联合检测对CAL早期诊断意义大。NLR、SAA和PTX3是CAL的高危因素，对于临床早期发现可疑患儿，调整治疗方案及改善患儿预后意义重大。