娄丽萍，龚璐璐，方丽丽

（江西省九江市柴桑区人民医院肾内科，九江 332100）

维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis,MHD）是终末期肾脏病主要替代疗法之一。近几年来，随着MHD技术的不断发展，越来越多药物性损害以及各种慢性肾炎等导致终末期肾病（End-Stage Renal Disease,ESRD）患者选择接受MHD治疗来维持生命[1]。但由于长期透析治疗、昂贵的医疗费用以及家庭照顾负担导致患者心理状态发生变化，长期应对心理应激导致患者出现抑郁、焦虑等负面情绪，不仅影响治疗效果，且对家庭关系产生干扰[2-3]。如何保证患者在心理、生理以及社会达到最大状态，提高透析治疗效果、延缓生存期的重要性不言而喻。传统教育管理中，医护以家长式医患关系实施教育，并强调患者在接受MHD治疗安全性以及规范性，忽视患者的主观感受以及主观能动性，导致患者以极端方式拒绝治疗，导致难以取得成效[4-5]。以“教练—选手”型医患关系的健康教育主要强调在医患关系中，患者为医疗活动核心，医护人员发挥指导与支持作用，充当协助者角色，帮助患者克服紧张、自我否定的不良情绪[6]。该教育模式被广泛应用在慢性病、恶性肿瘤患者中，且效果较好。为此，本文就以“教练—选手”型医患关系的健康教育对维持性血液透析患者教育作用进行观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年6月期间在我院接受维持性血液透析治疗的82例终末期肾脏病患者作为研究对象，以2019年1月至2019年9月期间入院患者作为对照组（n=41）,以2019年10月至2020年6月期间入院患者作为观察组（n=41）。经过患者一般资料比较差异无统计学意义，（P>0.05）,具有可比性，见表1。纳入标准：符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》中ESRD相关诊断标准[7]；规律性维持性血液透析时间≥1月；年龄在20~60岁之间；初中以上文化程度，可与人正常交流；患者和家属均知情本次研究，且获得医院伦理委员会的批准；预计生存期≥6个月。排除标准：精神疾病史或近期服用抗精神类药物者；合并内分泌系统疾病；凝血功能障碍者；认知功能障碍者；听视力障碍者；合并全身恶性肿瘤者；伴有严重心肝肺脏器受损者；自理能力受限者；准备接受肾移植治疗者；甲状腺旁腺手术切除者；意识障碍者。

1.2方法 对照组实施常规干预，向患者发送健康教育手册，同时给予心理护理。观察组在对照组基础上实施以“教练—选手”型医患关系的健康教育，步骤如下。

1.2.1 消除患者是家庭/社会累赘的错误观念 （1）以团队授课形式对患者实施心理疏导。鼓励患者轮流介绍自己患病后的体会与经历，讲解罹患疾病后的心理变化以及常见的情绪。引入涂鸦方式指导患者以绘画涂鸦方式表现内心情绪。在完成涂鸦后，由本人讲解创作内容以及所包含的情绪，并进行点评[8]。（2）引导患者回忆自己患病后和家人和自己带来的积极体验，并告知患者在接受MHD治疗后生活质量可恢复至与正常人群水平，甚至专科再次为家庭与社会贡献自己的力量。与患者交谈时，护士通过眼神、态度以及言谈举止等多方面不断向患者传递和强化信念，对患者充分肯定其存在的价值，帮助患者恢复生存信心[9]。

1.2.2 提供医疗信息 （1）通过讲座、印发疾病手册等方式向患者传授慢性肾脏疾病相关知识、病理改变以及残余肾功能保护价值、MHD原理、血管通路的维护以及并发症识别等。护士及时解答患者提出的各种疑问，与患者建立互信、互赖医患关系。（2）指导患者记录药物和血磷检测值，帮助患者选择含蛋白或磷低的食物。同时减少干果、碳酸饮料、加工食品等食物摄入，食物尽量在水煮后使用，遵守弃汤食肉法饮食原则。监督患者遵医嘱服用磷结合剂[10]。

1.2.3 给予家庭/社会支持 （1）与患者家属交流，充分肯定在患者接受MHD治疗以来所做出的牺牲。对于存在家庭纠纷的患者，护士应注意倾听并参与调解，通过连续患者居住社区了解患者生活所存在的困难和目前治疗状况，帮助患者建立良好的家庭氛围与温馨社区[11]。（2）帮助患者建立“肾友会”，组织病友交流治疗心得，邀请积极对抗疾病患者现身说法，提高患者积极性。邀请关系亲密的家属活朋友参加，要求患者介绍所带家属或朋友的原因和患病后对人际交往的影响和应对方式，交流会结束后要求患者每天帮助家属或朋友完成一件事。

1.3观察指标 观察并比较两组干预前后创伤后成长、心理状态以及血磷控制自我效能。

1.4评判标准

1.4.1 创伤后成长 采用创伤后成长量表（Posttraumatic Growth Inventory,PTGT）评价。该量表包括欣赏生活、人际关系、新可能性、个人力量以及精神改变均5个维度共20个条目，6级评分法评分0~5分，满分100分，总分越高患者创伤后成长水平越高[12]。

1.4.2 心理状态 焦虑量表（SAS）：20个条目，4级评分法评分，总分20~80分，分数越高焦虑程度越严重。抑郁量表(SDS)：20个条目，4级评分法评分，总分20~80分，分数越高抑郁程度越严重[13]。

1.4.3血磷控制自我效能 采用血磷控制自我效能量表评价，该量表在自我效能量表的基础上编制。共分为口服磷结合剂与低磷饮食控制自我效能2个维度，共8个问题，采用5级评分法评分，总分8~40分，分数越高患者自我效能水平越高[14]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 24.0进行统计学处理，计量资料采用(±s)表示，应用t检验；计数资料用[n（%）]表示，应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一般资料比较 差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组PTGT评分比较 干预前，两组比较无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组欣赏生活、人际关系、新可能性、个人力量以及精神改变均有所提高，且观察组更显著（P<0.05），见表2。

2.3 两组焦虑、抑郁评分比较 干预前，两组健康信念水平比较无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组焦虑、抑郁评分均有所降低，且观察组更显著（P<0.05），见表3。

2.4两组血磷控制自我效能平分比较 干预前，两组评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组低磷饮食控制与服用磷结合剂评分均有所提高，且观察组更显著（P<0.05），见表4。

表1 两组一般资料比较（±s/n,%）

表1 两组一般资料比较（±s/n,%）

组别性别男女 年龄（岁）每周治疗时间＜8 h ＞8 h文化程度小学 初中 高中及以上婚姻状况有配偶 无配偶对照组（n=41）观察组（n=41）χ2/t P 24 26 1.320 0.098 17 15 39.28±9.41 40.56±9.29 1.032 0.071 19 20 0.952 0.642 22 21 15 15 16 14 1.203 0.521 10 12 36 24 0.865 0.421 5 7

表2 两组PTGT评分比较（±s,分）

表2 两组PTGT评分比较（±s,分）

注：t、P为两组干预后比较；PTGT为创伤后成长量表。

组别 时间 欣赏生活 人际关系 新可能性 个人力量 精神改变对照组（n=41）2.34±0.32 2.68±0.36 2.27±0.34 3.14±0.31 6.352 0.000观察组（n=41）干预前干预后干预前干预后t P 9.68±2.35 11.84±2.27 9.67±2.35 14.05±2.27 6.365 0.000 21.28±3.41 24.69±3.57 21.39±3.51 28.34±3.36 7.254 0.000 17.21±3.45 21.56±3.66 18.53±3.46 26.23±3.57 8.214 0.000 13.34±1.98 15.18±2.12 13.41±1.86 18.04±2.24 7.215 0.000

表3 两组焦虑、抑郁评分比较（±s,分）

表3 两组焦虑、抑郁评分比较（±s,分）

注：t、P为两组干预后比较。

组别 时间 焦虑 抑郁对照组（n=41）49.36±4.85 44.21±4.56 48.68±4.27 39.16±4.58 6.352 0.000观察组（n=41）干预前干预后干预前干预后t P 53.98±5.21 47.26±4.36 54.25±5.07 42.81±2.27 7.265 0.000

表4 两组血磷控制自我效能平分比较（±s,分）

表4 两组血磷控制自我效能平分比较（±s,分）

注：t、P为两组干预后比较。

组别 时间 血磷控制 口服磷结合剂对照组（n=41）8.25±2.54 11.02±2.57 8.47±2.49 14.52±2.61 7.825 0.000观察组（n=41）干预前干预后干预前干预后t P 8.98±2.14 12.54±2.31 8.56±2.27 15.87±2.35 6.251 0.000

3 讨论

ESRD是由于各种原因导致慢性肾衰竭的最严重阶段，属于一种不可逆转的慢性进行性疾病。临床主要以MHD代替疗法为主，可有效延缓病情进展，提高生存期。但是该治疗方式在缓解症状的同时，也对患者生活带来严重影响。MHD病程漫长，患者躯体症状较为严重，同时尿毒症期机体代谢产物和电解质无法排出体外。并要求患者必备自身较强的约束力来严格控制日常饮食中水、钠、磷的摄入。此外，患者需要忍受静脉瘘管穿刺引起疼痛的同时还需要饱受透析治疗带来的各种不良反应，这对患者心理和生理健康带来严重的影响，继而导致患者及家庭经济负担沉重，家庭关系紧张，缺乏信任感以及治疗信心。因此对MHD患者实施有效的健康教育尤为重要。常规干预中，对患者所传授的健康信息较少，忽视患者负面情绪和护理需求，且未能体现患者是治疗参与者，难以取得成效。

以“教练—选手”型医患关系的健康教育与传统教育管理区别在于，该教育模式强调患者照顾者是自身，教育重点是帮助患者重建或恢复自身存在的价值感，帮助患者克服过度依赖、恐惧、焦虑、自我否定等悲观心理，提高患者参与治疗的积极性，达到减少并发症、节省医疗费用、增强患者自信心、提高生活质量的效果。本次干预中，通过为患者传递知识信息，能够提高患者对疾病的认识，应对方式指导可提高患者对疾病变化的应对能力，促进患者与亲属和朋友之间的互动，提高家庭/社会支持水平。通过帮助患者制定生活规划，帮助患者建立战胜疾病信心。在颜涵[15]等研究中，乳腺癌患者社会支持与创伤后成长呈正相关。在张慧[16]等研究中显示，疾病感知与乐观倾向和创伤后成长呈正相关。对在罗静[17]等研究中，领悟社会支持与患者心理弹性水平呈正相关。本次研究结果显示，干预后，两组创伤后成长中欣赏生活、人际关系、新可能性、个人力量以及精神改变均有所提高，且观察组更显著（P<0.05）。两组心理状态中，焦虑、抑郁评分均有所降低，且观察组更显著（P<0.05）。与以往研究结果相似。由此说明，以“教练—选手”型医患关系的健康教育助于提高患者创伤后成长，降低抑郁、焦虑负面情绪。

行为学研究表明，将知识转变为行为需要借助外界条件，而健康教育就是将知识转变为行为的外界条件，良好血磷自我效能是ESRD疾病有力控制条件。以“教练—选手”型医患关系的健康教育注重对患者健康信息的传递，通过加强血磷代知识的传递，让患者知晓高磷血症的危害，将知识转变为信念，提高患者的重视程度，在通过家庭/社会支持帮助患者建立控制磷信心，保持良好控磷行为。本次研究结果显示，两组血磷控制自我效能中，低磷饮食控制与服用磷结合剂评分均有所提高，且观察组更显著（P<0.05）。由此说明，以“教练—选手”型医患关系的健康教育助于提高患者血磷控制自我效能。

综上所述，对维持性血液透析患者实施以“教练-选手”型医患关系的健康教育助于改善患者创伤后成长，提高自我效能水平，降低焦虑、抑郁负面情绪，值得临床借鉴。