覃保瑜　姚彦冰　黄鸿

【关键词】迷你临床演练评估;操作技能直接观察评估;住院医师规范化培训;全科医师

中图分类号：G642.44文献标志码：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.018

全科住院医师规范培训（简称“住培”）是高等教育阶段毕业后全科医学生经过系统临床规范化培训，提高临床诊疗水平，培养成服务于基层社区医院的合格的全科医师。随着我国人口老龄化进展加快和慢性病发病率上升，老年慢性病管理日益成为社区全科医生临床诊疗的重要组成部分。我院从2015年开始作为全科医学的住培基地，主要依托老年病学科的各个亚专业临床科室培养全科医师。为了客观、全面地评估住培效果，本研究联合应用迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接观察评估 （directly observed procedural skills，DOPS），用于老年病学科内分泌代谢病区轮转的全科住培医师培养，探索新的教学评价形式在全科医师住培中的应用价值。

1对象与方法

1.1研究对象选取2019年9月—2021年9月在老年病学科内分泌代谢病区轮转的全科住培医师60名，其中男生22名，女生38名，年龄23～25岁，平均（23.8±1.3）岁，均知情同意后并自愿参与本研究，按入科顺序随机分为研究组和对照组各30名，研究组接受Mini-CEX联合DOPS考核，对照组给予传统带教。所有带教老师均有3年以上主治医师资格，并经过住培基地规培师资培训后获得合格证书。

1.2研究方法住培医师入科后，按照住培的大纲要求进行培养，分管病床、参加日常排班住院医师工作，平时参与教学查房、疑难与危重症病例讨论、专科理论小讲课或专题学术讲座、临床技能操作培训等临床教学相关活动，在学习病种及其例数、医疗文书书写、考勤等方面要求一致。对照组行传统带教，研究组在传统带教的基础上每2周进行1次Mini-CEX，在第3周和第6周进行DOPS考核。Mini-CEX量表主要包括7个方面：医生问诊技巧、咨询建议及沟通能力、组织能力与效率、体格检查技巧、临床判断能力、综合素质、人文关怀与职业素养。DOPS主要包含11个方面内容：技能操作适应证与禁忌证的掌握、医患有效沟通及患者知情同意、临床操作前准备、操作中的无菌观念和技术、正确操作手法、操作后清理、告知患者操作后相关注意事项、适时寻求或给予帮助、沟通技巧、对患者人文关怀、总体表现。考核时间：20至25分钟。评分标准：1～3分为不合格，4～6分为合格，7～9分为优秀。每次考核结束后教师记分在册，通过面对面沟通，向住培医师反馈考核中出现的问题、指导学员如何改进。学员也可以当面向带教老师请教，带教老师当面解答和指导，时间5至10分钟。

1.3观察指标与评价

1.3.1出科考核理论知识和技能操作考核：从题库中随机抽取一套试题，时间45分钟，满分100分。病历书写考核：在带教老师监督下，随机接诊一名刚入院的老年2型糖尿病伴多并发症患者，独立完成患者入院后72小时的病历文书书写，按我院统一的评分标准表评分，满分100分。

1.3.2满意度评分出科时进行住培医师对自我提高的认可度的问卷调查，主要内容包括基础知识理解、技能操作、临床诊疗思维、医患沟通和人文关怀、教学方法评价等5个方面指标。每个单项采用10分制评分，1分为最低，10分为最高。

1.4统计学方法数据分析使用SPSS 23.0统计学软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对样本t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果2.1两组住培医师入科和出科的各项成绩比较两组医师入科时的各项成绩等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。与入科时比较，两组出科时的各项成绩（包括理论知识、技能操作、病历书写）均有提升，差异有统计学意义（P<0.05）。出科时研究组的技能操作成绩和病历书写成绩高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而理论知识成绩两组比较差异无统计学意义（P=0.072） 。见表 1。

2.2住培医师自我评价比较研究组学员在基础知识理解、技能操作、临床诊疗思维的自评分及教学方法评价得分等方面高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组在医患沟通和人文关怀能力评分方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

2014年8月当时国家卫生和计划生育委员会出台《住院医师规范化培训管理办法（试行）》，提出在我国逐步建立和健全住培制度，完善考核制度，以培养和提高住院医师的临床诊疗水平为主要目标[1]。随着人口老龄化的进展，预防和保健都是全科医学和老年医学的重要工作内容，社区医疗的主要服务人群也逐渐向老年倾斜。老年病学科内分泌代谢病区住院患者病种特点：既有2型糖尿病和骨质疏松等常见内分泌代谢疾病，又因老年患者多病共存，因此也有其他老年亚专科疾病如高血压、冠心病、慢阻肺、脑卒中等慢性病，与全科相似，需要多个专业知识的学科，综合性强。因此老年內分泌代谢病区是全科住培医师轮转科室的重要一站，如何让住培医师在有限的2个月轮转时间内切实提高临床诊疗能力，很好地完成培养目标，建立客观而全面的考核评价指标尤为重要[2]。

在住培医师制度的发展初期，多采用传统的培养模式，即以教师为主导作理论知识讲授或操作技能指导，住培医师自主学习能力较差，参与教学的积极性不高，通常只是被动地接受知识，应用知识解决具体临床问题能力不足，因此，需要改革对临床住培医师的培养模式，不仅要求提高对专业理论知识的掌握，更注重临床实际工作能力的培养。

Mini-CEX是在1995年美国内科医师学会提出，主要用于评价住院医师的临床诊疗和技能操作，该法包含有7项评估主要内容，被考核者现场接收有关临床诊疗和操作的考核，并及时作出沟通和反馈，Mini-CEX一大特点是考核与临床工作同步进行，此法尤其适用于临床住院医生或临床医学生的教学与测评。Mini-CEX基本包含了临床诊疗过程的各个环节，连贯、系统、有效地对住培医师进行床边问诊和查体、收集辅助检查结果等培养，然后独立进行归纳和分析，作出鉴别诊断及初步诊断，提出下一步检查及治疗方案，同时也注重住培医师的医德医风与人文关怀培养。诊疗过程中，住培医师能主动参与，与带教老师及患者能积极有效交流互动[3]。

DOPS评价是英国皇家内科医师协会首先提出，主要用于考核住院医师临床诊疗中操作技能[4]。带教老师观察住培医师的专业技能操作，进行即时面对面评估和反馈，有利于及时当面解决住培医师碰到的问题和困难。与Min-CEX相比较，DOPS主要用于带教老师评估和指导住培医师临床操作技能，而Mini-CEX侧重于对住培医师的临床理论知识和临床诊疗技能的测评和指导，Mini-CEX联合DOPS，两者作用上可互补。与传统的培训方法相比，Mini-CEX联合DOPS法对住培医师的评价更加全面、客观，师生间及时的反馈沟通，学习效率和培养效果有显著提升。目前，Mini-CEX联合DOPS评价方法初步应用于重症医学科、内科等专业的临床住院医师规范化培训中，已取得不错的教学效果[5～7]。

本研究首次以Mini-CEX联合DOPS方法评价老年病学内分泌代谢科轮转的全科医师规培效果，研究结果分客观评价和主观评价2部分，客观评价方面，入科前后考核成绩比较，两组在理论知识、技能操作和病历书写质量这3个指标的考核成绩均较入科时提高;出科考核成绩比较，研究组的技能操作和病历书写质量评分明显高于对照组，说明Mini-CEX联合DOPS能显著提升住培医师的临床动手操作能力和临床思维能力。但两组出科的理论考试测评成绩并无明显差别，提示Mini-CEX联合DOPS双轨评价在基础理论学习方面的指导优势可能并不明显，此与缪懿等人的研究结论一致[8]，分析其原因，可能和样本量因素有关外，还可能是由于轮转培训时间较短，全科医生临床上所接触内分泌专业病例和病种仍较有限，对内分泌专业知识感性认识和理解还不够深入。

主观评价方面，研究组的住培医师在基础知识理解、操作技能、临床思维和诊疗的自我评分及对教学方法评价等均明显优于对照组。说明研究组住培医师更认可Mini-CEX联合DOPS评价法对操作技能、临床思维和诊疗能力的提升。尽管两组出科的理论考试成绩并无显著差异，但研究组住培医师仍认为，与传统教学法比较，Mini-CEX联合DOPS评价法对帮助理解基础知识有优势。医患沟通和人文关怀方面的自我评分两组比较无明显差异，分析其原因是：住培医师在进入临床轮转前均接受过规培基地开展的有关医德医风和人文关怀培训课，入我科前在老年病学的其他亚专科的临床轮转实践中已熟悉并较好地运用医患沟通技巧。医患沟通和人文关怀方面能力培养不仅需要内分泌知识，更需融合老年病学各亚专科和全科的知识以及社会、家庭伦理、人际、心理学等方面的知识和经验。

综上所述，联合Mini-CEX和DOPS应用于全科住培医师培养能增强医师的临床综合能力，提升规范化培训效果和教学质量，值得推广应用。

参考文献

[1] 国家卫生和计划生育委员会.住院医师规范化培训管理办法（试行）[Z].2014.

[2] 张晓宇，卢妙.依托老年医学科进行全科医师规范化培训的探索[J].南京医科大学学报（社会科学版），2019，19（2）：166-168.

[3] WALSH E，FOLEY T，SINNOTT C，et al.Developing and piloting a resource for training assessors in use of the Mini-CEX （mini clinical evaluation exercise）[J].Educ Prim Care，2017，28（4）：243-245.

[4] LRWALD A C，LAHNER F M，NOUNS Z M，et al.The educational impact of mini-clinical evaluation exercise （Mini-CEX） and direct observation of procedural skills （DOPS） and its association with implementation：a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2018，13（6）：e0198009.

[5] 鄒琪，翁文娟，刘成，等.Mini-CEX模拟教学联合DOPS评估演练在重症医学住院医师规范化培训中的应用[J].中华全科医学，2021，19（4）：663-666.

[6] 王妍，谢晓莺，陈荣新，等.Mini-CEX联合DOPS的形成性评价体系在内科住院医师培训中的应用初探[J].中国毕业后医学教育，2021，5（1）：44-46.

[7] 李仕，朱华，张方毅，等.Mini-CEX和DOPS考核在住院医师规范化培训中的应用与探索[J].中国高等医学教育，2020（2）：21-22.

[8] 缪懿，吴昊，徐伟，等.Mini-CEX联合DOPS双轨评价体系在妇产科住院医师规范化培训中的应用[J].中国高等医学教育，2021（1）：3-4.

（编辑：潘明志）