宋年华　张亮　张晗　姜靖

【摘要】新型冠状病毒肺炎的全球疫情仍然严峻，我国仍面临境外多渠道持续输入和局部暴发或疫情重现风险。各地报道新型冠状病毒肺炎临床康复者出现反复核酸阳性长达数月现象。该文对一例境外输入病例进行总结分析，并探讨长时期核酸阳性对疫情防控策略的影响及心理干预的意义。

【关键词】境外输入;新型冠状病毒肺炎;核酸;反复阳性

中图分类号：R563.1+9文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.003

Analysis of a case report of repeated positive viral nucleic acid for

more than 50 days in patient with imported COVID-19

SONG Nianhuaa， ZHANG Liangb， ZHANG Hana， JIANG Jinga

（a.Department of Infectious Diseases， b. Department of Neurology， The Affiliated

Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， Shandong， China）

【Abstract】The global epidemic of COVID-19 is still severe， and China still faces  the risk of continuous importation from overseas through multiple channels and local outbreaks or epidemic recurrence. It is reported that clinically recovered COVID-19 patients have been repeatedly positive for nucleic acid for several months. This paper summarizes and analyzes an imported case， and discusses the influence of long-term positive nucleic acid on epidemic prevention and control strategies and the significance of psychological intervention.

【Key words】imported case; COVID-19; nucleic acid; repeated positive

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）全球疫情仍在持续蔓延和恶化。我国专家曾预测，我国仍然面临境外多渠道持续输入和局部暴发或疫情重现风险，这与目前国内疫情形势一致。由于核酸检测比病毒分离更为敏感，定性或定量的病毒核酸检测已被广泛用作传染性冠状病毒的潜在标志物[1]，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸阳性为确诊的首要标准[2]。在评估病毒传播的可能性时，应考虑传染性病毒复制的范围与长度，反过来，这也决定着传染病患者的出院和隔离标准[1]。虽然，仅存在SARS-CoV-2核酸并不一定意味着具有传染性[3]，但基于目前疫情形势，SARS-CoV-2核酸结果仍然是决定患者出院或隔离的重要依据。本文对一例新冠病毒核酸反复阳性超50天的病例进行总结分析，并探讨长时期核酸阳性对疫情防控策略的影响及心理干预的意义。

1临床资料1.1一般资料患者，女性，广西籍，长期于菲律宾工作，因“发现新型冠状病毒核酸检测阳性”于2021年5月3日23：04入院。患者于2021年4月27日10时到达青岛流亭机场，海关入境检疫采样后转至定点隔离酒店实施隔离医学观察。2021年5月3日青岛市崂山区疾控中心行鼻咽拭子新冠病毒核酸检测阳性。患者有鼻塞、咽痛，无发热、乏力，无咳嗽、咳痰，无口干，无嗅觉味觉减退或丧失，无流涕，无胸闷、憋气，无腹痛、腹泻，无肌肉酸痛。2021年5月3日行胸部CT检查提示符合右肺下叶炎症表现。体格检查 T 35.5 ℃，P 94次/分，R 18次/分，BP 118/90 mmHg，SpO 99%，神志清，精神可，无呼吸急促，无异常呼吸。心肺听诊不满意（二级防护状态下）。腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：2021年5月3日鼻咽拭子新型冠状病毒核酸（崂山区CDC）：阳性（明德：ORF1ab：24.68，N：20.03）;新型冠状病毒抗体检测（崂山区CDC）：阴性;胸部CT（青岛市公共卫生应急备用医院）：符合右肺下叶炎症表现。入院诊断：（1）新型冠状病毒肺炎（普通型）;（2）甲状腺肿瘤术后。

1.2诊疗经过入院后予隔离、俯卧位通气，阿比多尔0.2 g tid、连花清瘟颗粒6 g tid、中药汤剂水煎剂抗病毒治疗。患者症状逐渐缓解，2021年5月20日复查胸部CT提示右肺下叶炎症基本吸收。患者自入院后从2021年5月10日至6月24日查新型冠状病毒核酸间断呈阳性。于2021年6月28日、6月29日连续两次核酸检测阴性（采样时间间隔24小时以上），符合解除住院观察治疗标准，于2021年6月30出院，进入集中隔离医学观察环节。患者从初次核酸阳性至最后一次核酸阳性时间跨度达53 d（见表1），期间出现核酸结果阴性与阳性的反复。

1.3样本核酸检测方法所有样本均为鼻咽拭子，核酸检测采用实时荧光定量RT-PCR方法检测ORF1ab、N基因。崂山区CDC试剂盒由武汉明德生物科技股份有限公司提供，青岛市公卫应急备用医院（以下简称公卫）试剂盒由上海伯杰医疗科技有限公司提供，青岛市CDC选用伯杰及圣湘两种试剂盒，圣湘试剂盒由圣湘生物科技股份有限公司提供。

1.4实验室检查结果患者新型冠状病毒核酸检测时间、结果及检测单位如表1所示，白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数变化如表2所示，新型冠状病毒 IgM、IgG 抗体检测结果如表3所示，胸部 CT 检查时间及表现如图1 所示。2讨论新型冠状病毒肺炎全球疫情形势持续严峻，我国专家以2020年4～10月的数据为基础，利用模型预测了我国在2020年11月后，每万名入境人员，就会有20～40例新冠病毒阳性病例出现。因此，我国仍然面临境外多渠道持续输入和局部暴发或疫情重现风险[4]。对COVID-19的认识，我们仍然在不断探索中。目前，本土及境外输入性新型冠状病毒肺炎患者均发现长期存在病毒RNA的现象，新型冠状病毒肺炎临床康复者体内的病毒可以携带多长的时间、是否具有传染性仍然是目前所关注的重点问题[5～6]。

与诸多病例报道[6～7]类似，本例输入性COVID-19患者核酸呈间断阳性时间长达50余天。出现反复核酸阴性与阳性的原因可能有以下几个因素：①核酸结果的假阴性。包括核酸检测试剂盒的敏感性/特异性有限，取样质量差，拭子中没有足够数量的细胞物质[8]。由于SARS-CoV-2传染性强，在进行标本核酸提取前需进行灭活处理，但是灭活过程可能会造成病毒核酸降解，也会导致检测结果出现假阴性[9]。热失活也减少RT-PCR检测SARS-CoV-2的敏感性[10]。②存在间歇病毒脱落、病毒再激活的情况，表现为排毒间断期阴性、排毒时阳性[11～12]。③新型冠状病毒感染者鼻咽部病毒已转阴，但是肺内仍残留SARS-CoV-2[6]，相对于上呼吸道标本，SARS-CoV-2 RNA在下呼吸道样本中持续时间较长[13]。对长时间存在病毒核酸阳性的临床康复者的管理策略，仍然是目前值得探讨的重要问题，这对疫情防控措施有重大影响。

虽然，有研究指出COVID-19临床康复患者体内持续检测出新冠病毒核酸与有效感染无关[5]。WHO对于COVID-19临床康复病人的出院指南中指出，基于RT-PCR的分析不能区分降解的病毒遗传残留或活病毒，残留的病毒颗粒不具有传染性，对随后的传播没有威胁[1]。在最新的我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版修订版）》[2]中指出：对于满足体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转、肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善三条标准的患者，核酸仍持续阳性超过4周者，建议通过抗体检测、病毒培养分离等方法对患者传染性进行综合评估后，判断是否出院。我们认为，从理论上讲，在不能形成有效传播的情况下，核酸持续阳性的临床康复者可以出院。对于这部分“常阳”的临床康复者可以进行严格的居家隔离，采用居家隔离这一防疫措施可以节约大量公共卫生资源。相对于定点医院隔离病房的医学隔离状态，居家隔离对于临床康复者本人的身心康复更有优势，当然这也需要考虑到公众对于这一防疫措施的接纳度。对于“恢复期核酸常阳患者是否可以传播病毒”等问题，尚无明确且公认的回答。从目前各地报道的病例来看，考虑到人口密度和流动、社会互动、公众心理等多种因素，持续阳性及复阳病例仍是在定点医院进行医学隔离状态。对于“常阳”的临床康复者的研判及管理仍是目前亟待解决的问题。对于这样一种新发传染病，一切都尚需继续随访观察。

另外，对于持续存在核酸阳性的COVID-19患者的心理状态也不容忽视。WHO提示新型冠状病毒核酸阳性但没有任何症状的患者长时期的隔离对其身心健康有负面影响[1]。患者的情绪变化会影响躯体疾病的治疗和预后[14]。对于临床康复者的长时期隔离状態中，药物干预等诊疗行为结束，我们也应该侧重心理干预，健康宣教、咨询答疑、减压指导和具有人文精神和心理健康援助内涵的日常医患沟通可以成为医护人员的工作重点。

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