邢民者 齐灿

睾丸扭转在小儿阴囊急诊中多见，可发生在各个年龄阶段，其病因尚未完全阐述清楚，多由于睾丸或精索的解剖结构异常或者睾丸活动度过大而造成扭转[1,2]。其临床表现具有多样性，常见的典型症状为阴囊红肿疼痛，但部分患儿可表现为非典型阴囊症状，如腹痛、恶心、呕吐等不典型症状，临床上易误诊为泌尿系结石、阑尾炎及肠道炎症等，如不能早期鉴别诊治，会延误治疗时机而导致睾丸坏死可能[3]。如临床医生怀疑睾丸扭转应该尽早手术探查，防止误诊与漏诊。目前睾丸扭转的术前诊断无统一标准，主要是依赖于临床症状查体、睾丸扭转评分(TWIST评分)、实验室和彩色多普勒超声等，超声对于睾丸扭转的检查有重要价值，但超声在睾丸不全扭转或者扭转早期的情况影像学表现往往不典型并且可能会因超声科医师主观影响，存在漏诊或误诊的可能[4]，因此我们综合临床表现、实验室检查和影像学资料对睾丸扭转的诊断进行多因素分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2018年12月在我院就诊并完成手术探查的阴囊急诊患儿141例，年龄0～16岁；发病到首次就诊时间为1 h～6 d；多表现为阴囊红肿疼痛等不适或者查体及超声检查发现。入组条件：(1)均因术前怀疑睾丸扭转行睾丸探查手术，以确定是否存在扭转；(2)能获得完整的临床查体及实验室检查资料；(3)患儿术前均经过多普勒超声检查。收集患儿的临床资料，包括临床症状以及查体体征，术前实验室化验检查包括血白细胞计数、CRP等，影像学检查收集患儿超声下睾丸血流，睾丸形态，是否存在鞘膜积液等情况。

1.2 睾丸扭转评分 TWIST评分系统(testicular workup for ischemia and suspected torsion,TWIST)根据患儿的症状体征分别进行评分，最后计算总分，根据总评分的高低考虑诊断睾丸扭转的可能[5,6]。评分系统由5部分组成：(1)睾丸肿痛(2分)；(2)恶心、呕吐(1分)；(3)提睾反射消失(1分)；(4)睾丸质硬(2分)；(5)高位睾丸(1分)。总评分加和后被分为低、中、高评分((0～2分,3～4分,5～7分)，该评分系统要求由2名独立泌尿外科中级以上医师进行评分，1名高年资泌尿外科医师进行复审。根据收集入组患儿的临床资料按上述方法进行评分，所得总评分进一步纳入单因素及多因素临床分析。

1.3 分组 根据手术探查结果，患儿分别睾丸扭转组和非睾丸扭转组，对可能影响睾丸扭转诊断的要素进行单因素及多因素分析，探究睾丸扭转诊断危险的因素。

2 结果

2.1 患儿一般情况 141例患儿均完成手术，其中睾丸扭转116例(82.3%)，非睾丸扭转25例(17.7%)(睾丸附件扭转20例，睾丸或者阴囊感染、水肿性疾病5例)。睾丸扭转组患儿中96例(85.8%)患儿睾丸扭转坏死手术切除，20例(14.2%)患儿睾丸复位后血运有所恢复行睾丸固定术后进行远期随访。

2.2 一般临床资料 (1)临床表现：术前患儿有疼痛感症状112例(79.4%)、阴囊皮肤发红56例(39.7%)、肿胀109例(77.3%)。查体触痛138例(97.9%)及提睾反射消失104例(73.8%)为睾丸扭转的常见症状。睾丸扭转组患儿有2例(1.4%)出现呕吐症状，为非典型睾丸扭转症状。(2)影像学表现：影像学超声检查示睾丸扭转组2例(1.7%)患儿未探及睾丸血流消失，考虑可能为睾丸扭转早期或者部分扭转情况存在。所有患儿术中证实见14例(9.9%)无睾丸缺血表现，其中非睾丸扭转疾病12例，2例睾丸扭转无缺血表现为睾丸扭转度数<180°。(3)实验室检验：睾丸扭转组有57例(49.1%)血白细胞升高和27例(23.3%)CRP升高。见表1。

表1 一般临床资料 例(%)

2.3 TWIST评分情况 TWIST评分低分31例，中分34例，高分76例，其中睾丸扭转组低分8例，中分32例，高分76例，非睾丸扭转组低分23例，中分2例，无高分患儿。见表2。

表2 TWIST评分情况 例

2.4 睾丸扭转诊断的多因素分析 多因素结果显示查体提睾反射消失，超声睾丸血流消失和睾丸形态不均匀、TWIST中高评分是影响睾丸扭转诊断的危险因素(P=0.013、0.002、0.025、0.010)。见表3。

表3 睾丸扭转诊断的多因素分析

2.5 睾丸扭转诊断的单因素分析 单因素分析结果显示提睾反射消失，超声下睾丸血流消失、睾丸形态不均匀和TWIST评分在睾丸扭转组和非睾丸扭转组差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 睾丸扭转诊断的单因素分析 例

3 讨论

小儿睾丸扭转又称精索扭转，常发生在剧烈运动变化体位或者受局部温度骤降暴力损伤等情况下，附着在精索上的提睾肌瞬间强烈收缩，引起睾丸的扭转[1,7]。睾丸扭转多发生在左侧，其原因可能与左侧精索较右侧长有关[2]。临床上根据睾丸扭转的部位将睾丸扭转分为鞘膜外型和鞘膜内型，鞘膜内型睾丸扭转多见，约占90%以上，其解剖特性为睾丸系带过长或者缺如缺少合适的固定结构。鞘膜外型常见新生儿或者婴儿，病因考虑为患儿的睾丸系带未能与阴囊壁完全附着,精索与鞘膜囊一同发生旋转，扭转位置较鞘膜内高,常发生在外环口附近[1,2]。发病时间上睾丸扭转可发生在任意时间，一些睾丸扭转可发生于睡眠中或睡眠后刚起床时,其病因考虑与迷走神经兴奋性导致提睾肌收缩痉挛有关,同时睡眠过程中两腿的挤压及姿势的变更,使睾丸被迫改变位置而发生扭转[8]。另外剧烈活动、外伤和温度变化刺激等同样是诱发造成睾丸扭转的因素。睾丸扭转多表现为阴囊红肿疼痛，患侧阴囊突然出现剧烈疼痛,多在睡眠中突然疼醒,疼痛向腹股沟放射,无明显发热，睾丸上移或呈横位,阴囊抬高试验阳性，提睾反射减弱或者消失等。有的也可表现为腹痛、恶心呕吐等不典型临床症状，查体部分患儿可见睾丸增大明显阴囊肿胀，睾丸质硬，触痛明显提睾反射消失以及睾丸位置升高横位睾丸等体征[8]。李明国等[9]研究发现10.7%患者仅表现为腹部疼痛呕吐而无睾丸扭转的典型阴囊疼痛症状从而造成漏诊或者误诊，尤其对于非专科医生，惯性逻辑思维容易考虑为泌尿系结石或者急性阑尾炎。故临床上需诊断早期与睾丸附件扭转、崁顿疝、睾丸附睾炎、阑尾炎、睾丸肿瘤及感染水肿性疾病等相鉴别。

目前睾丸扭转的诊断主要是根据查体和辅助检查，包括彩色多普勒超声、超声造影、同位素扫描等[10]。彩色多普勒超声具有准确性相对较高，检测过程方便，医疗花费低等优势[4]。但在睾丸扭转早期或者睾丸不全扭转的情况时，静脉回流停止，动脉血流依然存在，血供未被完全阻断，睾丸实质内仍测及血流信号，声检查容易误诊为炎性而延误病情并且超声检查中容易受到超声检测医生的主观影响，因此必须与健侧睾丸内血流信号进行对比，若较对侧血流明显减少，则应高度怀疑扭转。因抢救睾丸扭转缺血坏死的黄金时间 6 h，所以睾丸扭转的早期诊断尤为重要。

本研究中141例患儿均顺利完成探查手术，其中116例为睾丸扭转，25例为非睾丸扭转。临床症状中阴囊疼痛是睾丸扭转的主要警告性症状，在本研究中112例(79.4%)患儿有疼痛表现，但是并不是所有睾丸扭转患儿都是以阴囊疼痛不适就诊的，睾丸扭转组中有2例患儿出现呕吐症状的非典型症状，与以前文献报道[3]一致。睾丸神经与腹部神经存在共神经支配反射的情况，睾丸的神经是来自精索丛，其构成是由肾丛及腹主动脉丛的许多细小神经纤维，其中伴随睾丸动脉的神经丛内有与睾丸痛觉相关的神经，并且其内有髂腹股沟神经或者生殖股神经，阴部神经传来的传入纤维分布。该纤维经过交感神经丛及交感干的胸下部以及腰上，进入脊髓第10～12胸节，当睾丸的神经受到刺激会产生睾丸神经的牵涉痛，出现腹股沟、腰部等疼痛不适感以及呕吐等不适症状[11-15]。本研究中睾丸扭转组术前超声2例患儿未探及睾丸血流减少或消失，术中证实睾丸扭转，考虑为睾丸扭转早期或者部分扭转情况导致[16]。另外本研究中睾丸扭转组超声示睾丸结构回声不均匀81例，考虑睾丸部分组织缺血坏死，超声睾丸形态回声对睾丸扭转具有重要诊断价值[17]。初诊医师一定要提高对于睾丸扭转的认识，需要完善的查体和辅助检查，如果怀疑睾丸扭转可能就建议手术探查。实验室化验指标中血白细胞计数及CRP检测在部分睾丸扭转患儿中升高，为睾丸扭转时间长继发睾丸附睾炎，无特异性，但在非感染阴囊炎性疾病中具有一定的提示作用[18,19]。单因素分析结果显示提睾反射消失，超声下睾丸血流消失、睾丸形态不均匀和TWIST评分4个指标在睾丸扭转组和非睾丸扭转组差异有统计学意义。多因素结果显示查体提睾反射消失，超声睾丸血流消失和睾丸形态不均匀、TWIST中高评分是影响睾丸扭转诊断的危险因素。

TWIST评分，通过对患儿的症状体征进行综合评分判断睾丸扭转可能性大小，其非完全依赖于超声检测早期睾丸扭转诊断。其对睾丸扭转可能的症状体征进行单因素和多因素分析，确定了该评分的五因素并且通过统计学分析确实了该评分的cut-off值，评定了该评分的灵敏度和特异度。其把总评分分为低中高((0～2分,3～4分,5～7分)3个风险组。Barbosa等[5]认为低风险组睾丸扭转100%未发生扭转，高风险组睾丸扭转发生率为100%，其建议超声在低和高风险组不是必须的，高风险组建议直接手术，可不进行超声检查，其研究入组研究患儿中只有20%需要进行超声检测。Manohar等[6]再次验证了该评分系统的应用情况，发现高风险组睾丸扭转发生率为92.86%，在低风险组非睾丸扭概率为96.61%。我们研究小组在验证了TWIST评分系统的应用情况情况。单因素分析TWIST评分系统在睾丸扭转组和非扭转组差异均具有统计学意义，与以往研究报道相同。在高评分患儿100%发生睾丸扭转，低评分患儿74.2%未发生睾丸扭转，与Barbosa等[5,6]研究结果相一致。当TWIST评分为高分情况时应高度警惕睾丸扭转可能的。最后进行了多因素结果显示查体提睾反射消失，超声睾丸血流消失和睾丸形态不均匀、TWIST中高评分是同样是影响睾丸扭转诊断的危险因素。因此我们认为在睾丸扭转的诊断中当查体出现提睾反射消失，超声探及睾丸血流消失、睾丸内部回声不均匀改变和TWIST中高评分时要高度怀疑睾丸扭转，积极手术探查，以免延错过了拯救睾丸的黄金6 h，最大可能性保留睾丸。

综上所述，本研究综合临床表现、实验室检查、影像学资料和TWIST评分探究睾丸扭转诊断的风险因素，为睾丸扭转诊断提供新思路，TWIST评分在睾丸扭转的早期诊断中具有重要价值，临床诊断时应综合查体、TWIST评分、超声及实验室检查综合诊断，当怀疑睾丸扭转时应积极手术探查，减少睾丸扭转的诊断时间从而最大可能性保留睾丸。