张静瑶 贾晓英 邢美琳

河南科技大学第一附属医院心血管外科，洛阳 471003

机械心脏瓣膜置换术是治疗风湿性心脏瓣膜病的主要手段，机械瓣膜置换术后患者需要终身服用华法林抗凝治疗，若抗凝不当，易发生血栓栓塞、出血等并发症，也是导致远期死亡的主要因素，直接影响患者的生活质量及生存率［1］。前期研究结果表明，接受常规健康教育的机械瓣膜置换术患者抗凝认知水平良好率仅占23.08%，17.83%的患者抗凝认知水平较差［2］。武玉波［3］研究显示，心脏瓣膜置换术后患者慢性病自我管理能力量表评分为（14.52±3.08）分，总体自我管理能力较差。如何对机械瓣膜置换术后患者进行健康教育，帮助患者掌握华法林用药知识，知晓坚持服药的重要性，提高自我管理水平，建立健康的生活方式，对提高患者术后生活质量意义重大。华法林路径表是依据标准健康教育计划，为机械瓣膜置换术后需长期服用华法林的患者制定的住院期间健康教育路径或表格［4-5］。回授法是指医护人员让患者用自己的语言复述或者演示学到的健康教育信息，该方法能够纠正和巩固信息，避免患者误解，确保患者掌握正确的健康信息［6］。该研究采用华法林路径表在回授法基础上对机械瓣膜置换术后患者进行健康教育指导，旨在探讨采用分步骤、多途径相结合的方法进行华法林健康教育指导对患者抗凝认知水平和自我管理水平的影响，探索科学高效护理模式。

资料与方法

1、一般资料

采用便利抽样法，选取2020年1月至2021年10月在河南科技大学第一附属医院心血管外科首次接受机械瓣膜置换术且术后需终身服用华法林抗凝治疗的患者120例，按入院时间顺序编号，奇数的60例为观察组，偶数的60例为对照组。排除标准：受其他病情影响者；不愿配合监测者；具有认知障碍者。受患者病情危重、失联等因素影响，对照组配合完成研究55例，观察组配合完成研究57例。对照组中男25例，女30例，年龄（55.37±8.67）岁，高中及以上学历28例；观察组中男26例，女31例，年龄（54.21±7.73）岁，高中及以上学历30例。两组患者基本资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、对照组采用回授法进行健康教育（1）传递信息：责任护士向患者及家属讲解科室自行编制的《抗凝管理健康教育手册》内容，通俗易懂，确保患者及家属理解。（2）复述评价：健康教育10 min后，由责任护士针对健康教育内容进行提问，通过患者及家属复述了解掌握情况。如“为了确保我刚才是否讲清楚，您能告诉我为什么要口服华法林？华法林的服用时间？华法林的不良反应有哪些？”护士根据患者回答情况，对其理解和掌握程度进行评价。（3）澄清纠正：患者及家属回答正确时，积极给予肯定。对患者及其家属记忆模糊、理解存在偏差的内容再次讲解，重复提问讲解直至完全掌握。（4）确认掌握：最后责任护士采用开放式提问，如“您还有哪里不清楚吗？”再次评价患者及家属信息掌握情况，确保患者及家属完全掌握。

2.2、观察组采用华法林路径表结合回授法进行健康教育 通过查阅文献资料及专家函询，制订华法林路径表（图1）。在每个评价节点采用回授法，每个阶段回授内容按路径表实施。护士长负责统一培训，内容为瓣膜病围术期护理、抗凝治疗知识、路径表实施方法、结合回授法实施措施等，由主治医师提供指导，确保每位小组成员熟练掌握沟通方法及技巧。

3、评价方法

3.1、抗凝认知水平 在患者出院前4 h使用自行设计的华法林抗凝认知水平问卷调查表进行抗凝认知水平测试，包括口服华法林的作用及副作用、剂量调整方法、饮食注意事项、并发症及处理措施等15个条目，每条目1分，总分15分，>12分为认知水平良好，9～12分为认知水平中等，<9分为认知水平较差；≥9分为认知水平优良，<9分为无效［2］。

3.2、自我管理水平 患者出院1个月后通过电话、微信等途径，采用邓乾素［7］、牟绍兰等［8］编制的《心脏机械瓣膜置换术后患者自我管理量表》，对患者进行自我管理水平测试。该量表Cronbach'sα系数为0.932，分半信度为0.863，包括症状管理、治疗依从性管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理、自我管理效能6个维度27个条目，每条目采用“没有、很少、有时、经常、总是”5级评分法，分别计1～5分，总分135分，>108分为自我管理水平良好，81～108分为自我管理水平中等，<81分为自我管理水平较差；≥81分为自我管理水平优良，<81分为无效。

4、统计学方法

采用SPSS24.0软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

观察组患者出院前4 h抗凝认知水平、出院1个月后的自我管理水平均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组患者的抗凝认知水平总优良率、自我管理水平总优良率均较高，但两组比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。具体见表1。

表1 两组机械心脏瓣膜置换术且术后需终身服用华法林患者的抗凝认知水平、自我管理水平比较[例（%）]

讨 论

华法林作为临床一线机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗的常用药物，受治疗窗比较窄、个体差异大、与其他药物相互作用复杂等因素影响，抗凝治疗稳定性仍需重点关注。李瑞娟等［9］对某院华法林用药患者抗凝情况调查显示抗凝治疗稳定患者仅占30.5%，不良反应发生率为13.0%，熟练掌握抗凝知识尤为重要。有研究表明，以单向灌输为主的健康健育宣教后，仍有40%～80%健康教育信息会被遗忘或者理解有偏差［10］。回授法健康教育是通过反复传输、强制反馈的双向传递模式，可纠正信息偏差，强化患者记忆，进一步提高患者对抗凝治疗的重视程度。本研究在回授法基础上结合路径表实施健康教育，可系统化对患者实行分步分次指导，避免了常规健康教育宣教一次性内容过多、患者难以理解和全部掌握的弊端，同时保障了宣教的全面性和合理性，避免低年资护士因知识储备量不够和水平有限而造成的工作疏漏，提高了护士健康教育工作的效率［11］。

由于两组患者均在常规健康教育基础上实施干预，对照组采用回授法健康教育，观察组采用路径表结合回授法健康教育，为验证两组患者护理干预后抗凝认知水平、自我管理水平整体有效情况，对两组患者护理干预后抗凝认知水平优良率、自我管理水平优良率进行分析比较，结果表明该研究所采用的两种方法均有较好成效，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。

前期研究表明，实施回授法健康教育患者抗凝认识水平良好率为64.8%，远高于常规健康教育的23.1%［2］。本次研究中对照组仅采用回授法健康教育，结果显示抗凝认知水平良好率为61.8%，与前期研究结果基本相似。观察组采用华法林路径表结合回授法健康教育，抗凝认识水平良好率为78.9%，较对照组有明显提高，说明华法林路径表结合回授法能够发挥高效护理叠加效应。

研究表明，良好的自我管理可改善机械瓣膜置换术后患者心脏功能，降低术后并发症，可将溶栓率降至1.5%/患者年（PPY）［12］。本研究显示，观察组自我管理水平良好率为75.4%，高于对照组的54.5%，说明华法林路径表结合回授法的健康教育指导方法，将目标细化、步骤细分，系统性、可预见性地控制健康教育进行，循序渐进、反复强化，可使患者更为熟练掌握抗凝知识及相关事项，提高患者治疗依从性，降低焦虑度，提升信念感，激发患者自我管理潜能，对患者术后的生理功能、个人角色、活动能力、社会功能等方面带来积极影响，促使患者主动配合做好术后抗凝等康复治疗［13］。

综上所述，实施华法林路径表结合回授法的健康教育方法对患者进行抗凝用药知识指导，能有效提高患者对华法林用药知识的掌握情况，提高患者自我管理水平，同时优化了护理服务，提升了护理质量。