林晓生 方涌文 刘镖水 姚文燕 王宇留 肖亮杰 钟庆初 许森奎 林承光 方键蓝

华南国家肿瘤实验室中山大学肿瘤防治中心放疗科，广州 510060

鼻咽部的解剖较为简单，但毗邻结构却很重要且复杂。周边分布着脑干、脊髓、咽喉、腮腺等重要和危及器官，且周边区域内集中着较多的血管和神经，一旦发现肿瘤，很难根治性切除，因此鼻咽癌主要采用放射治疗（放疗）或以放疗为主要的综合治疗［1-2］。调强放射治疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）已成为主流治疗技术，IMRT剂量分布陡峭，对摆位精度很高，结合图像引导放射治疗技术（image guided radiotherapy，IGRT）能保证精度，缩小外扩边界，减少正常组织照射量。林承光等［3］研究发现在左右、上下、头脚方向上颈部随机误差分别是头部的2.57、1.34、0.99倍。基于颈部误差大于头部，方卫宁等［4］建议头部与颈部分开外扩计划靶区（planning target volume，PTV）。外扩PTV虽能保证有效的照射，但会增加不必要的照射，增加不良反应。虽然在放疗计划设计时做了充分考虑，对肿瘤靶区和危及器官的影响都在可接受范围内，但由于颈部误差变化是一个动态过程，脊髓受量可能不像原计划设定那样有相当程度的受照超量风险。所以我们更应该重视减少影响颈部摆位误差因素，以提高摆位精度和稳定性。鉴于颈部在放疗过程中多因素变化，本文着重探索引起下颈部和下颈椎误差的相关性和差异性，为后续提高颈部摆位精度和改良固定装置提供依据。

材料与方法

1、一般资料

随机选取2021年1月至12月中山大学肿瘤防治中心在Varian Vital Beam直线加速器接受放疗的鼻咽癌患者80例，所有患者都是首次放疗，病理均为低分化鳞癌，根据AJCC第8版分期标准分期，Ⅰ期2例、Ⅱ期14例、Ⅲ期26例、Ⅳ期38例。男45例，女35例；中位年龄43岁，最低年龄为30岁，最高年龄为68岁。伦理批准号：GYX2020-011。

2、设备与耗材

由异氰酸聚亚甲基聚亚苯基酯和复合聚醚类多元醇两部分混合发泡膨胀并冷却固定塑形（由广州富瑞医疗科技有限公司生产），形成一个与头颈部和双肩部形状高度吻合的头颈肩泡沫垫，结合头颈肩面罩固定。在Phlips big bore大孔径CT下进行定位扫描，扫描层厚3 mm，重建层厚3 mm，计划设计完成后将计划传到Mosaiq网络系统。

3、数据采集

患者第1次进行治疗之前进行CBCT扫描验证校正体位，后续治疗每隔4次进行1次CBCT扫描校正，共7次CBCT扫描校正。扫描管电压为100 kV，管电流为150 mAs，扫描纵向长度为18.5 cm，扫描角度为22°～181°，一次采集88层CBCT图像，在Mosaiq系统中运用系统自带配准软件对A、B框4个区域进行匹配分析收集六维数据。A框（下颈部）：左右方向为两耳外缘，前后方向为舌骨前缘至枕骨后缘，头脚方向为第三颈椎下缘至第七颈椎下缘，具体匹配范围如图1所示；B框（下颈椎体）：左右、前后方向为椎体边缘，头脚方向跟A框一致，具体匹配范围如图2所示。

图1 A框（下颈部）

图2 B框（下颈椎体）

4、统计学方法

采用SPSS21统计学软件将1 120组6个方向摆位误差数据分别进行两两之间的Pearson相关性分析；相关性强弱为：相关性系数0～0.3为弱相关，相关性系数0.3～0.75为中等相关，相关性系数0.75～1为强相关。由于下颈椎体匹配冠状方向、横断方向等计量资料不符合正态性分布，用M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon带符号秩检验；其他计量资料数据符合正态性分布，用（±s）表示，使用配对样本t检验进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、相关性

下颈部和下颈椎体同个方向上存在中等相关的有头脚SI方向、左右LR方向、冠状RTN方向、矢状Pitch方向；强相关的有前后AP方向、横断Roll方向。详见表1。

表1 80例鼻咽癌患者1 120次锥形束CT图像下颈部与下颈椎体相关性

2、差异性

下颈部和下颈椎体同个方向上，头脚SI、前后AP、矢状Pitch、横断Roll方向差异均有统计学意义（均P<0.05）；左右LR、冠状RTN方向差异均无统计学意义（均P>0.05）。详见表2。

表2 80例鼻咽癌患者1 120次锥形束CT图像下颈部与下颈椎体差异性

讨 论

鼻咽癌易伴有颈部淋巴结转移，颈淋巴结转移率高达60%～80%，初诊时40%～50%左右的鼻咽癌患者以无症状的颈部肿块就诊［5-6］。随着放疗不断深入，颈部淋巴结也不断退缩，相应对摆位造成影响。颈椎椎体生理活动度比较大，体位姿势稍有变动，椎体的运动轨迹就会出现不同的变化，这样给放疗精度增加难度。虽然随着影像技术和计算机软件，直线加速器设备的飞速发展，放疗技术也经历了二维普通放疗、三维适形IMRT、四维自适应放疗的发展过程［7］。在线调整体位，提高摆位精度已不是难事。但IGRT不是万能的，也有不足之处。

张丙新和付东山［8］指出放疗过程中患者肿瘤体积或形态相对于定位时发生动态变化后CBCT图像与定位CT图像间的配准必然存在一定误差，而这种动态变化引起的误差往往是CBCT系统难以校正的。因此我们探索下颈部与下椎体的相关性和差异性有助于从根源上找到问题所在。

根据笔者工作实践观察发现，在体位固定时有些患者由于紧张易引起耸肩缩背，造成肌肉绷紧状态，而在后续治疗中状态慢慢放松，治疗体位发生变化，头颈部和面罩贴合度也会变差，从而引起不必要的误差。对此我们深刻体会到宣教的重要性，中山大学肿瘤防治中心开展了头颈和胸腹部放疗的相关事项大讲堂，使患者在放疗前有个整体认识，这样既能减轻患者对放疗未知所产生的恐惧情绪，也能提高后续放疗依从性。游雁等［9］通过在调强放疗前进行模拟摆位训练证明可以明显减少旋转角度误差和调整摆位次数，提高了放疗摆位精度和效率。因此我们也可以在做固定装置前给患者看固定制作视频，使患者了解制作过程，在正式制模前模拟一下过程。随着固定装置的不断改良，摆位精度也不断提高，但对颈部的固定效果还是难达到理想的结果［10］。所以我们更应该在细节上保证每次放疗基本情况跟制模时一致，例如患者的衣着。惠华等［11］研究发现头发也是影响头颈部肿瘤放疗摆位精度一个因素。

中山大学肿瘤防治中心从使用传统标准枕到真空垫枕不断改良固定装置，目前使用的发泡胶垫能保障整个放疗过程不漏气和不变形，刚性结构足能稳定支撑颈肩部的压力，使颈部内部结构和颈椎相对位置稳定，所以在前后AP方向下颈部和下锥体表现出强相关性，但由于患者中后期容易营养不良，使得颈肩部各肌群组织不同程度消瘦，相应也造成颈部各椎体不同程度的形变，从而产生差异性。

虽然发泡胶垫一定程度能限制颈肩部活动，但在颈部左右固定效果还是有待提高［12］，同时患者腹臀部缺乏有效的固定，容易引起胸腹部偏向一侧而带动颈肩左右移动，从而影响了下颈部和下椎体的左右LR和冠状RTN相关性，两者在左右LR和冠状RTN都存在中等相关。由于有面罩限定颈肩部旋转，所以左右LR和冠状RTN方向上颈部和颈椎内部结构相对稳定，差异均无统计学意义（均P<0.05）。头脚SI方向上因脚缺乏有效的固定而患者不能确定是否躺到指定位置，常发生躺位偏上或偏下，易引起下颌过仰或内收。在调整体位时也容易挤压颈肩部肌肉或折叠背部衣服，从而增加了下颈部与下椎体结构不一致的可能。颈部属于长靶区，上下部误差存在不一致，从头往脚方向误差相对递增［13］，在放疗过程中颈部内部结构（如甲状腺）进行性缩小，因而两者在头脚SI方向存在中等相关，有差异性。在矢状位Pitch方向调整上，由于颈部存在很大的可塑性，下颈部内部结构和颈椎的拉伸存在不同程度的形变，放疗后期也会加重颈部放射皮肤反应，使得患者在颈部体位发生变化时感觉不适而不自主调整体位，这样也增加了两者相对位置的差异。在横断位Roll方向上，下颈椎好比喻为轴心，带动着下颈部的横断旋转，轨迹近似于圆柱状滚动，因而表现出强正相关，但由于肩部的联动牵制，一定程度限定了颈部横断旋转，而肩部又有头颈肩面罩限定。这样两两互相作用，因而增加了下颈部结构与下锥体不一致的运动，表现出差异性。

通过上面的分析我们能较清晰认识下颈部与下椎体的相关性和差异性。许多研究者都得出使用口含器有助于提高头颈部的摆位精度［14-17］。在放疗工作中我们可以从以下几方面提高颈部摆位精度：（1）做好放疗前宣教工作，缓解患者紧张焦虑情绪，制模时调整患者鼻尖、下颌锁骨上窝、剑突处于中轴线上，减少颈肩部左右和旋转误差；（2）动态监测患者体质量变化，指导其调整饮食结构，尽量减少体质量过大波动；（3）指导患者放疗期间护理好颈部皮肤和口腔卫生，减少放疗颈部皮肤反应和口腔反应；（4）可以在放疗4～5周后考虑是否需要重新制模做二程IMRT计划；（5）可以在胸腹部做辅助标记点、标记线来提高体位一致性；（6）增长发泡胶垫长度，有助于提高左右的精度；（7）探索一款新的固定装置来提高头脚方向的误差。

综上所述，虽然鼻咽癌颈部的误差相对较大，但我们还是可以通过上述措施来降低颈部线性和旋转误差的，进而探索研究新型固定装置来提高颈部的精度。

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