冯 蓉 刘 韵 王国鹏龚树生

(1.首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100050；2.首都医科大学耳聋疾病临床诊疗与研究中心，北京 100050；3.延安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西延安 716000)

梅尼埃病是一种特发性内耳疾病，以发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣和/或耳闷胀为主要临床表现。梅尼埃病的病理特征是内淋巴积水。然而，梅尼埃病发作的病因和详细的病理生理学仍然存在争议。梅尼埃病的治疗采用梯度递进的方式，分为保守治疗和手术治疗两大类。早期的梅尼埃病患者可以通过改变生活方式和药物治疗来控制眩晕的发作。经药物和心理治疗3～6个月以上而眩晕无明显改善的梅尼埃病，为难治性梅尼埃病[1]。对于此类患者，可采用有创治疗如手术治疗。梅尼埃病外科治疗有多种手术方法可供选择，如内淋巴囊手术、半规管阻塞术、前庭神经切除术和迷路切除术等[2]，其手术效果受诸多因素影响[3]，目前手术方法治疗难治性梅尼埃病的效果还有待提高。因此，本研究探讨内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术治疗难治性梅尼埃病的疗效，并分析其疗效的影响因素，提高手术成功率，为该手术更好地应用推广提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 临床资料

收集2015年6月至2018年12月在首都医科大学附属北京友谊医院接受内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术治疗的26例难治性梅尼埃病患者随访2年以上的临床资料，其中男性11例、女性15例；年龄21～67岁，平均(50.81±13.86)岁；病史6个月至18年不等。入组标准：①所有患者均符合2017年中华医学会梅尼埃病诊疗指南[4]诊断为梅尼埃病；②经常规保守治疗6个月及以上眩晕症状控制不佳确诊为难治性梅尼埃病者。排除标准：①病史资料不全或严重全身疾病无法完成定期随访者；②伴有中枢性眩晕、眼源性眩晕、良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、颈性眩晕等其他类型眩晕疾病者；③术前伴有平衡功能差、共济失调或肢体活动受限者。本研究方案符合人体实验伦理学标准，获得首都医科大学友谊医院研究伦理委员会的批准(批注文号：2022-P2-184-01)，且所有参与者均签署书面知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 乳突轮廓化

全身麻醉下常规切口制备矩形肌骨膜瓣，行乳突切开术，显露砧骨短脚，定位水平半规管，轮廓化乙状窦前壁、水平半规管及后半规管，充分去除面后气房及迷路周围浅层气房，暴露后颅窝硬脑膜骨板及中颅窝硬脑膜骨板。

1.2.2 内淋巴囊减压术

完全去除内淋巴囊表面的骨皮质及其周围部分乙状窦及后颅窝硬脑膜表面骨皮质，显露白色内淋巴囊及内淋巴管，钩针掀起囊壁表层，显微剪剪除约3 mm×4 mm外侧囊壁。

1.2.3 三个半规管填塞术

轮廓化三个半规管，磨薄骨质使之透出蓝线，1 mm金刚钻于半规管凸起处磨开约1 mm×2 mm大小瘘口行部分骨壁开窗，小块肌肉填塞瘘口后用骨蜡封堵，内淋巴囊表面放置地塞米松明胶海绵，术腔注入地塞米松，逐层缝合耳后切口，局部加压包扎。

1.3 观察统计数据

观察数据包括术前6个月内及术后18～24个月的眩晕发作次数，术后1周、1个月、3个月、6个月的平衡能力主观评价模拟视觉量表、Burg评分及眩晕残障程度(Dizziness Handicap Inventory，DHI)评分，术前及术后6个月纯音测听阈值，耳鸣障碍量表(Tinnitus Handicap Inventory，THI)评分和耳鸣痛苦程度分级等。

依据2017年中国发布的梅尼埃病诊断和治疗指南[4]对患者术后眩晕控制情况进行评估。分级评价按术后18～24个月的眩晕发作次数除以术前6个月的眩晕发作次数计算结果来进行，眩晕被完全控制指患者评分达A级，有效控制指患者评分A～C级。

使用视觉模拟量表和Burg评分评价患者术后的平衡功能。视觉模拟量表是给予眩晕患者0到10分的分级评分，患者不能独立行走或站立定义为10分，能正常行走且无头位改变引起的不平衡感定义为0分，随访时让患者根据自身平衡状况选择分值。DHI量表分别从功能、情感和躯体3个方面的损害程度来评估眩晕患者的生活质量[5]。

使用纯音测听(pure tone audiogram，PTA)检测250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz频率下的听力阈值，根据指南[4]将听力改善分为4 级：A级为平均听阈改善>30 dB 或各频率听阈<20 dB；B级为平均听阈改善15～30 dB；C级为平均听阈改善0～14 dB；D级：平均听阈改善<0 dB HL。使用耳鸣痛苦程度分级和THI评价患者的耳鸣情况[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后影像

手术后，通过经鼓室注射钆造影磁共振检查患者的半规管阻塞情况。被阻塞的半规管无法成像，而另一侧和手术前的半规管成像清晰(图1)。

图1 半规管阻塞术后的磁共振检查Fig.1 MRI after triple semicircular canal plugging

2.2 术后眩晕控制情况

通过术后2年随访，26例患者术后眩晕控制有效率100%，其中A级23例，完全控制率88.46%；B级2例，基本控制率7.69%；C级1例，部分控制率3.85%。

2.3 手术对主观平衡感的影响

26例患者术后均用视觉模拟量表和Burg评分对平衡功能进行主观评价。所有患者术后均出现不同程度平衡能力障碍，术后1周的Burg评分均大于42分，无跌倒危险。通过自然康复辅助前庭康复训练，平均(5.08±4.52)个月的时间能够完全恢复正常，主观视觉模拟量表评分到达行走自如，头位改变无任何不适。术后随访1周、1个月、3个月、6个月的Burg评分及视觉模拟量表评分详见表1。Burg评分在术后1周与1个月差异有统计学意义(P<0.05)，术后1个月与3个月、术后3个月与6个月差异无统计学意义。视觉模拟量表评分在术后1周与1个月差异无统计学意义，术后1个月与3个月及术后3个月与6个月之间差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。

表1 平衡能力平均分Tab. 1 The average score of balance ability

2.4 患者生活质量评估

对接受内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术的26例难治性梅尼埃病患者进行随访，使用DHI量表评价患者生活质量。F检验分析DHI随访数据，术前与术后1个月患者DHI评分差异无统计学意义，术前与术后3个月、术后6个月、术后6个月以上差异均有统计学意义(P<0.05)，且术后1个月与术后3个月DHI评分差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月与术后6个月DHI评分差异有统计学意义(P<0.05)，术后6个月以上与术后6个月比较DHI分值差异无统计学意义(图2)。

图2 DHI评分Fig.2 DHI score***P<0.000 1;DHI: Dizziness Handicap Inventory.

2.5 手术对听力的影响

图 3显示26例接受内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术的难治性梅尼埃病患者的术前和术后6个月的纯音测听阈值。与术前相比，术后6个月纯音测听阈值在250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz平均升高(6.73±13.37)、(5.77±10.16)、(8.46±7.82)、(9.23±9.17)、(9.04±9.20)、(8.85±9.44)dB，但两组之间差异无统计学意义。26例患者中，听力改善C级者1例，D级者25例。

图3 PTA阈值Fig.3 PTA thresholdPTA ：pure-tone audiometry.

2.6 手术对耳鸣的影响

使用耳鸣THI量表和耳鸣痛苦程度分级对26例接受内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术的难治性梅尼埃病患者的耳鸣情况进行随访。其中术前伴耳鸣者25例，术前耳鸣患病率为96.15%；术后6个月伴耳鸣者22例，术后6个月耳鸣患病率为84.61%，较术前呈下降趋势。对伴耳鸣梅尼埃病患者THI的平均得分进行统计，治疗前后功能(function)、情感(emotion)及灾难性(catastrophe)数值均下降，术前THI平均评分为(43.36±17.99)分，术后THI平均评分为(23.28±18.22)分，两组之间有差异统计学意义(图4A)。与术前相比，伴耳鸣梅尼埃病患者的耳鸣痛苦程度分级在术后6个月明显下降(图4B)。术前伴耳鸣的25例难治性梅尼埃病患者中，术后6个月主观耳鸣评分下降者4例(16%)、耳鸣加重者3例(12%)、耳鸣消失者4例(16%)、耳鸣无明显变化者14例(56%)。

图4 耳鸣情况Fig.4 Tinnitus condition

2.7 不良反应与并发症

26例患者中，手术后当日出现旋转性眩晕伴眼震18例，术后眩晕发生率69.23%，平均(5.00±2.67)d症状消失。1例患者症状持续<24 h，11例患者1～3 d症状消失，4例患者4～5 d症状消失，2例患者6～8 d症状消失。

本研究中26例接受内淋巴囊减压及三个半规管阻塞手术的难治性梅尼埃病患者，术后均未出现面瘫、脑脊液漏、感染、颅内血肿等并发症。

3 讨论

约10%～20%的梅尼埃病患者通过生活方式调整和药物治疗无法控制眩晕发作，并伴有逐渐进展的听力下降和难以忍受的耳鸣，进而严重影响患者的正常生活，这种情况常被称为难治性梅尼埃病[7]。梅尼埃病治疗的主要目标是减少眩晕发作[8]。梅尼埃病的一线治疗方法是饮食和生活方式改变以及药物治疗。当保守治疗无法控制症状时，可以选择多种手术治疗方法，如内淋巴囊手术、半规管阻塞术、前庭神经切除术和迷路切除术等[9]。本研究旨在分析内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术对于难治性梅尼埃病的具体疗效，为探索能够实现控制眩晕并保护前庭功能的最佳治疗方式奠定基础。

与前庭神经切除术和迷路切除术相比，内淋巴囊手术是最常用的手术方法，其对正常结构的损伤最小，听力损失率较低[10]。内淋巴囊减压手术一般用于减少内淋巴积水、缓解内耳压力，可以达到手术治疗梅尼埃病的目的。内淋巴囊减压手术是一种保留听力的功能性手术。基于缓解和恢复内淋巴液产生和吸收失衡的原理，充分去除内淋巴囊表面的骨质达到减压的目的，切开内淋巴囊的侧壁，将囊内淋巴液引流至乳突腔，减少内淋巴的机械压力，缓解积水，以期达到最大限度保护内耳毛细胞功能[11]。内淋巴囊减压术可以保护内耳的功能，其在听力保护方面的益处已得到证实，但眩晕的控制率较低，约为50%～80%[12]。目前认为内淋巴囊减压术是治疗梅尼埃病的首选手术[13]，三个半规管填塞术用于治疗内淋巴囊减压或引流后眩晕复发的梅尼埃病患者[14]。半规管填塞术是通过阻断半规管消除壶腹嵴移位引起的扭曲，从而阻断内淋巴的流动，多个半规管联合手术的眩晕控制率更高。研究[15]显示三个半规管填塞的有效率高于水平半规管堵塞术和两个半规管堵塞术，而内淋巴减压和三个半规管阻塞手术对梅尼埃眩晕完全控制。三个半规管填塞术主要用于治疗梅尼埃病引起的难治性周围性眩晕[16]，眩晕控制优于内淋巴囊减压术。研究[17]显示，三个半规管手术对眩晕的控制率达到98.8%，但不可否认的是，这种手术方式伴随着听力损伤的风险[18]，对本身伴有听力损失患者有加重听力损失风险且术后患者平衡功能影响较大[19]。三个半规管堵塞术治疗难治性梅尼埃病眩晕症状的控制效果优于单一的内淋巴囊减压术，内淋巴囊减压联合三个半规管堵塞治疗梅尼埃病眩晕控制率较高[20]。本研究显示内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术对难治性梅尼埃病的有效控制率为100%。

本研究中26例患者术后眼震发生率为69.23%。部分患者术后出现旋转性眩晕伴眼震，平均(5.00±2.67)d症状消失。术后眩晕的发病机制可能是手术直接刺激和由于半规管阻断后单侧壶腹嵴受刺激减少而导致双侧前庭严重失衡[21]。有研究[22]显示，所有三个半规管填塞术后出现自发眼球震颤患者在持续几天后恢复。视觉模拟量表评分在术后6个月内逐步下降，但在术后1周与术后1个月差异无统计学意义，原因可能与本研究例数较少有关。上述结果表明，内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术治疗难治性梅尼埃病术后眩晕控制率高，受影响的平衡能力会随时间逐渐恢复，且手术能够显著改善患者生活质量。

改善患者生活质量也是难治性梅尼埃病治疗的主要目标之一。本研究使用DHI量表评估难治性梅尼埃病患者手术前后的生活质量。术前与术后3个月、术后6个月、术后6个月以上的DHI评分差异均有统计学意义。结果表明，虽然在术后1个月生活质量无明显改善，但1个月以后难治性梅尼埃病患者生活质量显著改善，且随术后时间延长，患者生活质量逐渐好转，在术后6个月时趋于稳定。

梅尼埃病治疗的另一个重要目标是保持甚至改善患耳的听力，术前听力分期对于梅尼埃病患者手术方式的选择至关重要。有研究[23]表明内淋巴囊手术对听觉功能有轻微影响。内淋巴囊手术对耳蜗电生理影响不大。内淋巴囊手术后，总和电位(summating potential，SP)振幅仅有很小的变化，耳蜗微音电位(cochlear microphonicpotential，CM)、和电位/动作电位等检测指标没有明显变化[24]。纯音听阈变化10 dB或以上被认为具有临床意义，72.8%的患者在内淋巴囊减压术后听力保持稳定或得到改善[25]，本研究中内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术引起的各个频率的听力恶化均在10 dB以内，且与术前相比差异无统计学意义。听力下降不显著，可能与内淋巴囊减压后起到保护听力的作用或样本量不足有关，确切结果尚未可知，有待后期加大样本量及与单纯内淋巴囊减压患者进行比较分析。

关于内淋巴囊减压术和三个半规管填塞术对耳鸣症状的影响，许多研究报道了不同的结果。Berlinger的研究[26]表明接受内淋巴囊减压术后，111例梅尼埃病患者的耳鸣症状有所改善。梁旭晖等[27]的研究表明，55.2%的梅尼埃病患者在接受半规管阻塞术后耳鸣症状并未好转。本研究中26例难治性梅尼埃病患者在接受内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术后6个月，耳鸣患病率、THI评分和耳鸣痛苦程度分级均下降。

本研究的不足之处是没有进行对照研究，缺乏对于单纯内淋巴囊手术和单纯半规管手术疗效的数据，只进行了内淋巴囊减压联合三个半规管堵塞治疗梅尼埃病的病例分析，难以得出联合手术治疗的优势结论，但限于伦理，对照研究难以实现。另外本研究还需要扩大多中心及大样本病例进行科学验证。研究后期也将不断改良手术术式，进一步提高手术成功率。

内淋巴囊减压联合三个半规管填塞术可有效治疗难治性梅尼埃病，对于难治性梅尼埃病眩晕的控制率高，能够显著改善患者生活质量，术后结合前庭操的锻炼能够有效促进患者平衡能力的恢复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明龚树生，刘韵，冯蓉：提出研究思路，设计研究方案；刘韵，王国鹏，冯蓉：数据的收集与结果分析；冯蓉：论文撰写；龚树生：总体把关、审订论文。