林燕峰 梁祎雯 余志金 陈惠新

胃癌(gastric cancer,GC)是最常见的消化道肿瘤之一,我国属于胃癌高发国家,每年新发和死亡均占全世界胃癌病例的40%左右［1,2］。临床路径(clinical pathway)是指针对某一疾病而建立的一种标准化治疗模式,以循证医学和指南为依据指导促进疾病管理的方法,其目的是规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高医疗质量。近年来临床路径已广泛运用于临床,改善了服务质量,并取得了良好的效果［3,4］。本研究选取惠州市中心人民医院2013 年1 月～2021 年12 月胃癌手术患者的病案资料进行统计分析,旨在通过对比本院实施胃癌临床路径前后住院时间、医疗费用等方面的差异,以评估临床路径对胃癌治疗的卫生经济学价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年1 月～2021 年12 月惠州市中心人民医院526 例胃癌手术患者的病案资料,其中开腹胃大部分切除术患者171 例、开腹胃全切术患者32 例,经腹腔镜胃大部分切除术患者213 例,经腹腔镜胃全切术患者110 例。将526 例胃癌手术患者根据是否行临床路径分为非临床路径组(184 例)和临床路径组(342 例)。将171 例开腹胃大部分切除术患者根据是否行临床路径分为临床路径组(148 例)和(非临床路径组23 例)；临床路径组男92 例,女56 例,平均年龄(59.0±12.4)岁；非临床路径组男17 例,女6 例,平均年龄(62.2±12.1)岁。将32 例开腹胃全切术患者根据是否行临床路径分为临床路径组(24 例)和非临床路径组(8 例)；临床路径组男17 例,女7 例；平均年龄(69.1±10.0)岁；非临床路径组男5 例,女3 例,平均年龄(69.6±8.1)岁。将213 例经腹腔镜胃大部分切除术患者根据是否行临床路径分为临床路径组(113 例)和非临床路径组(100 例)；临床路径组男72 例,女41 例,平均年龄(59.3±11.0)岁；非临床路径组男63 例,女37 例；平均年龄(61.8±12.3)岁。将110 例经腹腔镜胃全切术患者根据是否行临床路径分为临床路径组(57 例)和非临床路径组(53 例)；临床路径组男37 例,女20 例,平均年龄(61.6±12.7)岁；非临床路径组男31 例,女22 例,平均年龄(61.4±9.9)岁。各组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 疾病分类按WHO 规定的《国际疾病分类》第10 次修订本(ICD-10)进行编码、统计,收集C16.0～C16.9 胃癌手术患者的病历资料,包括住院时间、住院总费用、诊查费、西药费、手术费、耗材费。

1.3 观察指标 比较开腹胃大部分切除术、开腹胃全切术、经腹腔镜胃大部分切除术、经腹腔镜胃全切术临床路径组和非临床路径组患者的住院时间、住院总费用、诊查费、西药费、手术费、耗材费。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 开腹胃大部分切除术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较 开腹胃大部分切除术临床路径组患者住院时间、诊查费、西药费、手术费与非临床路径组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；临床路径组患者住院总费用(78144.4±25768.4)元、耗材费(37418.1±15307.8)元均高于非临床路径组的(65512.5±24347.0)元、(26341.7±12263.8)元,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 开腹胃大部分切除术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较()

表1 开腹胃大部分切除术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较()

注：与非临床路径组比较,aP＜0.05

2.2 开腹胃全切术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较 开腹胃全切术临床路径组患者住院时间、住院总费用、诊查费、西药费、手术费、耗材费与非临床路径组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 开腹胃全切术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较()

表2 开腹胃全切术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较()

注：两组比较,P＞0.05

2.3 经腹腔镜胃大部分切除术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较 经腹腔镜胃大部分切除术临床路径组患者住院总费用、诊查费、西药费与非临床路径组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；临床路径组患者住院时间(21.0±5.0)d 短于非临床路径组的(23.3±9.2)d,手术费(7381.4±1078.6)元、耗材费(34594.7±9763.1) 元均少于非临床路径组的(6858.8±1361.1)、(30960.3±13335.3)元,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 经腹腔镜胃大部分切除术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较 ()

表3 经腹腔镜胃大部分切除术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较 ()

注：与非临床路径组比较,aP＜0.05

2.4 经腹腔镜胃全切术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较 经腹腔镜胃全切术临床路径组患者住院总费用、西药费、手术费和耗材费与非临床路径组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；临床路径组患者住院时间(22.1±5.6)d 短于非临床路径组的(26.4±11.9)d,诊查费(50957.4±19258.7)元少于非临床路径组的非临床路径组的(83144.9±90228.9)元,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 经腹腔镜胃全切术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较()

表4 经腹腔镜胃全切术非临床路径组与临床路径组患者住院时间及相关费用比较()

注：与非临床路径组比较,aP＜0.05

3 讨论

恶性肿瘤是目前严重危害人民健康的主要疾病之一。有资料显示,2020 年我国恶性肿瘤新发病例数333.4 万例,相当于平均每天近1 万人被确诊为癌症,其中胃癌新发病例数23.9 万例［1,2］。最新《2021 中国卫生健康统计年鉴》显示,2020 年我国人均卫生费用为5112.34 元［5,6］。本研究数据显示,本地区胃癌住院总费用均在3 万元以上,说明恶性肿瘤的医疗费用支出高于人均卫生费用,对于患者家庭及社会都造成较大的疾病经济负担。

历史上各国政府为了遏制医疗费用不断上涨,提高卫生资源利用率,都在法律法规、医疗保险等层面努力出台相关政策［7］。美国从本20 世纪60 年代到20 世纪80 年代末,人均医疗费用从每年80 美元上涨到1710 美元,上升了21 倍。因此美国1983 年10 月1 日出台了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs-PPS)”,以用于老年医疗保险(medicare)和贫困医疗补助(medicaid)方案的住院医疗费支付［7］。该方案的核心理念是同一种诊断相关分类(DRGs)患者按同等标准付费与医院实际的服务成本无关。如此一来医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS 标准时才能盈利［8］。这种方法被证实既可缩短住院时间,节约住院费用,又能达到预期的治疗效果。新英格兰医学中心是公认的最早应用临床路径概念的医院［9］。此后,该模式受到了医学界的重视,并不断发展,现称为临床路径［10-15］。临床路径是相对于传统路径而言的,传统路径是不同医师个人根据个体经验对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后,以循证医学和指南为依据规范了医疗行为,避免了随意性,提高了准确性和医疗执行效率,降低了医疗成本［16-21］。

本次研究结果显示,开腹胃大部分切除术临床路径组住院时间、诊查费、西药费、手术费与非临床路径组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；临床路径组住院总费用(78144.4±25768.4)元、耗材费(37418.1±15307.8)元均高于非临床路径组的(65512.5±24347.0)元、(26341.7±12263.8)元,差异具有统计学意义(P＜0.05)。开腹胃全切术临床路径组患者住院时间、住院总费用、诊查费、西药费、手术费、耗材费与非临床路径组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。经腹腔镜胃大部分切除术临床路径组患者住院总费用、诊查费、西药费与非临床路径组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；临床路径组患者住院时间(21.0±5.0)d短于非临床路径组的(23.3±9.2)d,手术费(7381.4±1078.6)元、耗材费(34594.7±9763.1)元均少于非临床路径组的(6858.8±1361.1)、(30960.3±13335.3)元,差异具有统计学意义(P＜0.05)。经腹腔镜胃全切术临床路径组患者住院总费用、西药费、手术费和耗材费与非临床路径组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；临床路径组患者住院时间(22.1±5.6)d 短于非临床路径组的(26.4±11.9)d,诊查费(50957.4±19258.7)元少于非临床路径组的非临床路径组的(83144.9±90228.9)元,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,经腹腔镜胃癌手术患者实施临床路径住院时间较短,患者康复快,具有良好的社会学效益,若能控制好耗材,患者的直接费用和间接负担均可减轻,值得临床推广。