林秀贤 刘玲玲 曹娟

儿童早期预警评分(pediatric early warning score,PEWS)是一种预测儿童病情风险、识别危重症的评测工具,该工具是由Monaghan［1］,Duncan 等［2］在改良成人早期预警评分(MEWS)的基础上根据儿童特点对患儿呼吸、精神行为、循环状态3 方面根据异常程度按0～3 分进行评估,其应用快捷方便的评分系统提高医护人员对危急重症患儿疾病危险程度的识别水平,为儿科医护人员评估和决策提供量化工具。手足口病是由肠道病毒感染引起的儿童常见急性传染病［3,4］,少数患儿由重症向危重症进展迅速,而危重症手足口病患儿早期临床症状不典型、易忽略,延误最佳治疗时机。因此,有必要提前预警重症手足口病病情变化进展的可能性,实现早期干预。在国内外有研究将PEWS评分应用于普通病房、急诊及危重症患儿的病情预警判断,但不同的研究认为其ROC 曲线下面积、截断点、敏感度和特异度不同,手足口病病情预判鲜有研究［5,6］。本研究通过对重症手足口病患儿应用PEWS评分系统,计算出此类患儿发生感染性休克的PEWS评分最佳截断点,以期为儿科医护人员在临床中应用该评分表进行早期干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年1 月～2018 年12 月佛山市某三甲医院收治的32 例重症手足口病患儿作为研究对象,其中男17 例,女15 例；平均年龄(2.55±0.89)岁。纳入标准：①年龄28 d～14 岁；②非外科情况；③符合手足口病诊断指南(2010 年版)的诊断标准。排除标准：①合并肺炎、败血症、化脓性脑膜炎等感染性疾病；②患有其他严重疾病导致病死的病例；③患儿家属中途放弃治疗；数据资料不全；④住院病历资料登记不全,无法完成PEWS 者。研究前均对每例患儿家属说明了本次研究的目的及意义,经患儿家属同意后进行,本研究经本院伦理委员会审核批准通过。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用PEWS 评分表与各年龄段儿童心率及呼吸正常范围(见表1,表2),该评分表由意识、心血管系统和呼吸系统3 个生理参数进行赋值,每个参数为0～3 分,各项得分相加得到PEWS 分值,最低0 分,最高9 分,分值越高表示患者病情严重。

表1 PEWS 评分表细则

表2 各年龄段儿童正常心率及呼吸正常范围

1.2.2 资料收集方法 回顾32 例重症手足口病患儿的临床资料,并用PEWS 评分对病历记录监测值进行评分,计算收治入院24 h 内最大PEWS 评分,追踪患儿去向,以收住普通病房(普通病房组,12 例)、收住ICU(ICU 组,20 例)为观察终点。数据调查由研究小组成员完成。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；分析手足口患儿变化发展成为危重症患儿24 h 内最大PEWS 评分,以收治ICU 为预测目标,确定组距与临界值,描绘ROC 曲线,根据ROC 曲线最大约登指数的临界值为最佳截断点。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床资料对比 两组患儿年龄和性别对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患儿临床资料对比［,n(%)］

表3 两组患儿临床资料对比［,n(%)］

注：两组对比,P＞0.05

2.2 两组患儿PEWS 评分对比 ICU 组PEWS 评分为(2.75±1.19)分,高于普通病房组的(1.00±0.00)分,差异有统计学意义(t=8.420,P＜0.05)。

2.3 PEWS 评分值预测ICU 重症手足口病患儿的敏感度、特异性、约登指数及AUC ［AUC=0.975，95%CI=(0.918,1.000),P＜0.05］的约登指数最大值为0.95,评分的最佳临界值为1.5 分时对应的灵敏度和特异性分别为0.95 和1.00；当最佳临界值为2.5 分时对应的灵敏度和特异性分别为0.45 和1.00。见表4,表5,图1。在PEWS 评分表中所有的评分项目均为整数,所以确定该评分法在重症手足口病患儿筛查的最佳截断点为2 分,一旦＞2 分建议立即启用按“呼叫标准”提高监护级别并通知医生进行治疗干预。作为应用于儿科普通病房的有效的病情评估工具,识别可能需要非计划性转入儿科重症监护病房(PICU)的患儿,降低主观因素对病情评估的影响。

表4 PEWS 评分值预测ICU 重症手足口病患儿的敏感度、特异性及约登指数

表5 PEWS 评分ROC 曲线下面积

3 讨论

3.1 手足口病是一种病毒性传染病,传播迅速,在3～5 岁儿童中发病率和感染率高。患儿初期症状为发热、食欲不振及口腔疼痛,典型临床表现为手脚、口、臀等红色雀斑状皮疹或疱疹［7］。其是由于多种肠道病毒感染引起的传染病,可通过唾液、飞沫、粪便等传播,多见于夏秋季。手足口病患儿初期症状较轻,症状加重时可能出现肺水肿等并发症,甚至危及患儿生命［8］。手足口病是由肠道病毒传染引起的疾病,重症手足口病患儿病情发展迅速,应选择有效药物进行治疗,如果治疗延误,将对患儿的生命和健康造成严重威胁［9-12］。因此,医护人员对危重症或病情可能恶化的患儿早期识别有重要的临床意义。国外由Duncan等［2］提出PEWS 主 要从行为意识、心血管和呼吸3 个方面评估患儿的病情,能及时识别病情危重或发现潜在的危重症患儿,且该方法简单易行,无需实验室参数,可以实时进行评估,有良好的推广基础。国外研究将PEWS 应用于普通病房、急诊室及转运中,认为其具有良好的效果。

3.2 本研究确定了PEWS 评分系统预测重症手足口病病情发生变化的最佳截点为2 分,与其他研究中在不同系统疾病的最佳截点相比分值较低。考虑与本研究纳入对象的年龄与疾病类型有关,本研究病例婴幼儿多见,且手足口病由重症出现神经源性肺水肿、肺出血和循环衰竭等向危重症发展的速度快有关。存在的不足主要是研究对象在同一单位,样本量较小。下一步将继续研究用“呼叫标准”系统开展干预措施对改善预后的效果,并且PEWS 评分应用于儿科其他病种中形成全面的儿科预警系统。