时娟娟 张丹 张久严 崔秀娟

1 滕州市中心人民医院妇一科，滕州 277599；2 滕州市中心人民医院药学部，滕州277599

宫腔残留为自然流产、计划终止妊娠或早产/足月分娩后子宫内的胎盘和/或胎儿组织残留［1］。宫腔残留的治疗包括保守治疗和手术治疗，采用刮宫术或宫腔镜手术治疗疗效肯定，但可能会导致宫内粘连，危及未来的生育能力。因此，药物保守治疗受到患者青睐［2-3］。对于宫腔残留患者，采用中医辨证疗法，中西医结合治疗宫腔残留成为新思路。为探讨生化散瘕汤联合米非司酮治疗药物流产术后宫腔残留的临床治疗效果，选取滕州市中心人民医院行药物流产术后宫腔残留80 例患者为研究对象，比较中西医结合治疗方法与单用西药治疗方法的差异，为中西医治疗该病提供临床依据。

资料与方法

1、研究对象

2021 年1 月至6 月滕州市中心人民医院收治的行药物流产术后宫腔残留患者80 例，所有患者在接受治疗前均签署知情同意书。患者按照是否采用中西药结合的治疗方法分为两组，观察组（生化散瘕汤联合米非司酮治疗）40例，对照组（单用米非司酮治疗）40 例。观察组年龄20～45（31.03±6.20）岁，孕次1～6 次，中位孕次3 次，未产6 例，剖宫产史6 例，葡萄胎病史1 例。对照组年龄20～46（31.95±6.79）岁，孕次1～7 次，中位产次3 次，未产7 例，剖宫产史7 例，异位妊娠手术史2 例，卵巢囊肿手术史1 例。两组在年龄、药物流产术后天数、阴道流血天数及宫腔残留包块比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组药物流产术后宫腔残留患者的一般资料比较（）

表1 两组药物流产术后宫腔残留患者的一般资料比较（）

注：观察组采用米非司酮和生化散瘕汤治疗，对照组单用米非司酮治疗

2、纳入和排除标准

纳入标准［4-5］：无药物治疗禁忌证；药物流产术后阴道流血2 周以上；子宫附件彩超提示宫腔内不均质回声或高回声团块<4 cm。排除标准［6］：生命体征不稳定；阴道流血多于平素月经量；药物禁忌；拒绝药物治疗；存在感染需手术治疗。

3、治疗方法

观察组：口服米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，25 mg，国药准字号H10950347）25 mg，2 次/d，7 d，同时口服生化散瘕汤。生化散瘕汤配方：当归24 g，益母草15 g，川芎9 g，鸡血藤15 g，炒桃仁6 g，蒲黄9 g，川牛膝9 g，炙黄芪15 g，熟地黄15 g，党参15 g，炮姜3 g，炙甘草3 g。制备方法：将上述药材加水500 ml 浸泡40 min，先武火后文火煎煮30 min 后滤出药液，药渣再加水400 ml 煎煮20 min，合并两次药液浓缩至400 ml。每天1 剂，早晚2 次，1 周为1 个疗程。对照组：单用米非司酮治疗。治疗超过2 周仍有宫腔残留患者，酌情行手术治疗。

4、观察指标

（1）观察两组治疗成功率，治疗第7 天宫腔残留包块大小，宫腔残留包块消失时间，阴道流血消失时间以及血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）降至正常时间。（2）治疗第7 天两组HCG 及血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的变化。（3）随访两组药物不良反应情况及月经复潮时间。随访时间至2021年12月31日。

5、统计学方法

采用SPSS 19.0 进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）进行描述，组间比较采用独立样本t 检验。计数资料以例（%）来描述，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1、临床疗效

观察组药物治疗失败行手术治疗者2 例，治疗成功者38 例（95.0%）。对照组治疗失败者8 例，治疗成功者32 例（80.0%）。两组治疗成功率比较，差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043）。

两组在治疗后第7 天宫腔残留包块大小、宫腔残留包块消失时间、血HCG 降至正常时间以及阴道流血消失时间的比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组药物流产术后宫腔残留患者治疗后的临床疗效比较（）

表2 两组药物流产术后宫腔残留患者治疗后的临床疗效比较（）

注：观察组采用米非司酮和生化散瘕汤治疗，对照组单用米非司酮治疗

2、两组治疗前后HCG及VEGF的变化

两组治疗前HCG 及VEGF 的水平，差异均较无统计学意义（均P>0.05），治疗后1 周观察组上述指标明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组药物流产术后宫腔残留患者治疗前后HCG及VEGF的比较

3、随访

随访两组治疗中发生药物不良反应情况，其中观察组4例（10.53%）、对照组3例（9.38%）发生药物不良反应，均为消化道不良反应，表现为恶心。两组药物不良反应对症治疗后均好转。两组发生药物不良反应的比较，差异无统计学意义（χ2=0.026，P>0.05）。月经复潮时间观察组为药物流产术后（31.08±5.48）d，对照组为（33.31±3.11）d，两组月经复潮时间比较，差异有统计学意义（t=2.043，P=0.045）。

讨论

药物流产术已成为终止早期妊娠的主要方法之一，因减少手术的风险及痛苦，被临床广泛应用，但药物流产存在阴道流血时间长、出血多、宫腔残留的弊端。宫腔残留可能导致子宫内膜炎，宫内粘连，最终损害生育能力［7-8］。对于宫腔残留尚无标准的有效治疗策略［1］。手术干预效果可靠且有效，但可能导致宫内粘连，从而导致随后的不孕、流产或胎盘异常［9］。选择药物保守治疗能够避免与手术干预相关的风险，同时获得良好的成功率［10-11］。而中西药结合治疗，能更好地发挥中西医药物各自的优势，为宫腔残留的保守治疗提供新的方法。

米非司酮为孕激素受体拮抗剂，可以竞争性结合孕酮受体，导致子宫内膜萎缩，促进残留绒毛组织和蜕膜脱落；另外米非司酮也可刺激内源性前列腺素释放，促进宫颈软化和子宫收缩［12-14］。多数研究表明，低剂量米非司酮（25 mg）治疗宫腔残留效果佳，安全性高［6］。因此本研究选择低剂量米非司酮作为治疗方案。

中医认为宫腔残留属于“产后恶露不尽”病症，其病因为气虚血瘀，治疗应以益母下胎、益气化瘀为主［15-18］。本研究根据中医基础理论拟定生化散瘕汤，对中药药物功效、性味归经进行研究。方中当归补血以助新血生，活血可使瘀血破，兼具调经止痛之功，合用益母草活血调经，可行瘀血、生新血［19］；川芎行气开郁、活血止痛，可畅气机而行血［15］；鸡血藤、炒桃仁活血通经，主攻瘀血，流利经脉［20］；蒲黄兼具活血止血之功，可破血祛瘀，又保血不妄行；川牛膝活血通络，引气血下行；炙黄芪补气虚，熟地黄滋阴血，党参补气补血兼生津，合用之，可气血双补以固本［21-22］；炮姜温经通络；炙甘草健脾益气，调和诸药。全方诸药合用，可活血化瘀而不伤血，行气止痛而不伤正，补虚化瘀，消癥散结，从而增强子宫收缩，促进宫腔残留物消散，起到有效的治疗作用。本研究观察组，治疗后第7 天宫腔残留包块大小、宫腔残留包块消失时间、血HCG 降至正常时间、阴道流血消失时间以及月经复潮时间均小于对照组，说明生化散瘕汤联合米非司酮治疗，能够促进宫腔残留物排出，减少阴道流血时间，加快月经复潮，临床治疗效果显著。

HCG 由胎盘绒毛合体滋养细胞分泌，妊娠期主要表达于胎盘绒毛、生殖器官和性腺。HCG 可在妊娠早期刺激绒毛血管生成，其机制是促进母体血管系统的血管生成，从而促进早期胎盘血管生成，并为胎儿提供营养需求［23-24］。HCG被认为是监测宫腔残留治疗进展的可靠指标［1，25］。VEGF由血管内皮细胞产生，是一种重要的血管生成细胞因子，可调节内皮细胞的增殖、分化和存活，并增强血管通透性。在妊娠早期，VEGF在黄体形成、受精卵着床、滋养细胞浸润、胎盘微血管生成等过程中发挥重要调节作用。VEGF可与绒毛中血管内皮细胞的特定受体结合，并在体内激活信号转导途径，参与血管生成和重塑的调节［26］。研究表明，VEGF与药物流产过程及效果有关，并在药物流产不全患者蜕膜和绒毛组织中的表达升高，说明VEGF 在药物不全流产患者的高表达能够促进蜕膜和绒毛组织中血管发生，有利于宫内残留蜕膜和绒毛组织的生长，造成阴道流血时间延长［27-29］。本研究观察两组患者治疗前后HCG 及VEGF 的表达，发现治疗前两组表达差异无统计学意义，治疗后观察组血HCG 及VEGF 下降较对照组明显，说明生化散瘕汤联合米非司酮治疗能够降低血HCG 及VEGF，降低宫腔残留绒毛组织的生长及血管生成，促进残留物的脱落，从而减少阴道流血，促进患者恢复。

综上所述，生化散瘕汤联合米非司酮治疗药物流产术后宫腔残留，可加快宫腔残留包块吸收，减少阴道流血，促进月经复潮，不增加药物不良反应，临床效果好，患者满意度高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突