路 畅 胡江涛 李金皎 姜海利*

(1. 首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇科，北京 100026；2. 首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院产科，北京 100026)

近些年，随着孕产妇年龄的增长和辅助生殖技术应用的增加，妊娠合并子宫肌瘤的发生率逐年升高，约为3.2%～10.7%[1-2]。妊娠合并子宫肌瘤不仅会带来一些产科并发症[3]，还会导致剖宫产率增加[4]。

剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除会增加产后出血和产后病率的发生率[5]，但Senturk等[6]研究发现剖宫产术中谨慎剔除子宫肌瘤是安全可行的。子宫肌瘤类型是影响剖宫产手术结局的主要影响因素[7]，为了进一步了解不同类型妊娠合并子宫肌瘤孕妇剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除的临床特征和结局，本研究通过回顾性队列研究，分析浆膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤剖宫产术中同时进行剔除的临床结局，为临床工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2019年1月1日至2019年12月31日首都医科大学附属北京妇产医院剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除的单胎孕妇共246例的临床资料。纳入标准：①孕前或孕期超声诊断子宫肌瘤者；②单胎妊娠；③≥28周分娩者；④剖宫产分娩，无手术禁忌证。排除标准：①多胎妊娠；②<28周分娩者；③死胎和致死性畸形；④妊娠合并黏膜下子宫肌瘤。本研究已通过首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会审批，批号：2022-KY-019-01。所有孕妇均签署知情同意书。

1.2 研究方法

根据不同子宫肌瘤类型分为浆膜下子宫肌瘤剔除组(135例)，肌壁间子宫肌瘤剔除组(111例)，比较两组孕产妇的基线特征、妊娠合并子宫肌瘤剔除的临床特征、剖宫产分娩术中情况以及新生儿结局。

观察指标：①一般指标：孕妇年龄、孕产次、分娩孕周和妊娠合并症(妊娠期高血压疾病、子痫前期、妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠、胎膜早破、宫内感染、甲状腺功能减低、剖宫产史的妊娠、胎位不正、胎儿生长受限、前置胎盘、采用辅助生殖技术、胎盘早剥、妊娠合并子宫肌瘤的位置、大小和数目)；②主要指标：剖宫产手术时间、产后出血量(产后出血的诊断标准：剖宫产估计失血量超过1 000 mL)和宫缩剂的应用情况(缩宫素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇和卡贝缩宫素)；③次要指标：新生儿体质量和新生儿窒息(Apgar评分1 min≤7分)情况等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

在246例剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的孕妇年龄26～44岁，平均年龄(35.48±4.00)岁，分娩孕周28～41周，平均孕周(38.38±1.80)周。

2.2 剖宫产分娩子宫肌瘤剔除的基线特征

246例剖宫产分娩同时行子宫肌瘤剔除术中，肌壁间子宫肌瘤剔除组的孕妇年龄明显高于浆膜下子宫肌瘤剔除组(37岁vs34岁,χ2=-3.640,P=0.000)，两组的分娩孕周、孕产次、孕前体质量指数、分娩前体质量指数、手术时机以及孕妇并发症和合并症等差异均无统计学意义，详见表1。

表1 剖宫产分娩中不同类型子宫肌瘤剔除的基线特征Tab.1 Baseline characteristics of CM in different types of uterine myomas [M (P25,P75), n(%)]

2.3 剖宫产分娩子宫肌瘤剔除的临床特征

肌壁间子宫肌瘤剔除组中，子宫肌瘤≥5 cm的比例明显高于浆膜下子宫肌瘤剔除组(50.5%vs25.9%,χ2=15.719,P=0.000)，多发子宫肌瘤的比例也明显高于浆膜下子宫肌瘤剔除组(55.0%vs23.0%,χ2=26.630,P=0.000)。两组的子宫肌瘤位置情况差异无统计学意义，详见表2。

表2 剖宫产分娩中不同类型子宫肌瘤剔除的临床特征Tab.2 Clinical characteristics of CM in different types of uterine myomas n(%)

2.4 剖宫产分娩子宫肌瘤剔除的术中情况及分娩结局

肌壁间子宫肌瘤剔除组的手术时间、子宫肌瘤大小和新生儿体质量均明显高于浆膜下子宫肌瘤剔除组(50 minvs45 min,Z=-3.349,P=0.001; 5 cmvs3 cm,Z=-3.967,P=0.000; 3 465 gvs3 300 g,Z=-2.192,P=0.028)。而肌壁间子宫肌瘤剔除组中，常规应用缩宫素20 U的基础上，额外应用缩宫素的比例明显升高(49.5%vs29.6%,χ2=10.197,P=0.001)，产后出血(≥ 500 mL)的比例和出血量也明显增加(47.7%vs33.3%,χ2=5.281,P=0.022; 530 mLvs400 mL,Z=-3.247,P=0.001)。两组的其他宫缩剂应用情况、产后出血(≥1 000 mL)的比例、新生儿窒息率等差异均无统计学意义，详见表3。

表3 剖宫产分娩中不同类型子宫肌瘤剔除的手术特征和分娩结局Tab.3 Operation characteristics and delivery outcomes of CM in different types of uterine myomas [M (P25,P75), n(%)]

3 讨论

妊娠期子宫增大，血运增加，受雌孕激素水平影响，妊娠期子宫肌瘤也逐渐增大[8-10]，剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除手术风险高，因此，为了保证孕产妇剖宫产分娩安全，不推荐对高风险的剖宫产术中进行子宫肌瘤剔除术[5,11]。出血是剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除最主要的风险。Huang等[12]一项Meta分析发现，与单纯剖宫产组相比，剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除组的血红蛋白下降更多(2.0 g/L, 95%CI：0.6～3.5 g/L,P=0.007)，出血发生率更高(OR=1.46, 95%CI：1.06～2.01,P=0.020)，估计失血量更大(45.54 mL, 95%CI：2.68～88.41 mL,P=0.040)，输血率更高(OR=1.47, 95%CI：1.09～1.99,P=0.010)，但两组的术后发热率差异无统计学意义。剖宫产手术中子宫肌瘤剔除手术前应充分评估，保证分娩安全。Dedes 等[13]发现，子宫肌瘤≥5 cm和年龄≥40岁是产后出血量增加和血色素下降的危险因素，Zhao等[14]认为，子宫肌瘤≥5 cm和新生儿体质量≥4 000 g均是产后出血≥1 000 mL的危险因素。本研究中，剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的平均年龄(35.48±4.00)岁，子宫肌瘤<5 cm的比例高达63.0%，这可能是产后出血≥1 000 mL的发生率仅为2.4%的原因之一。

随着医疗水平的提高，剖宫产术中选择性的剔除子宫肌瘤是安全可行的。Sakinci 等[15]通过对剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除与单纯行剖宫产术者进行研究，发现两组术前、术后血红蛋白水平和输血率均差异无统计学意义。Zhao等[14]认为子宫肌瘤的位置和类型对产后出血≥1 000 mL没有显著影响。然而，Huang等[12]认为剖宫产术中剔除肌壁间子宫肌瘤与术中出血增加和手术时间延长相关，Dedes等[13]还发现浆膜下和带蒂的子宫肌瘤剔除比例明显高于肌壁间和黏膜下肌瘤。洪燕语等[16]推荐带蒂或大部分突向浆膜层的肌瘤，剖宫产术应同时进行子宫肌瘤剔除术。上述研究结论和观点主要是因为浆膜下子宫肌瘤剔除对于子宫和子宫肌层的影响较少，手术更容易，一方面，浆膜下子宫肌瘤剔除的创伤浅、创面小，容易缝合切口并恢复解剖结构，因而术中出血少；另一方面，浆膜下子宫肌瘤剔除对于子宫肌层破坏少，对子宫收缩影响较小，进而减少子宫出血。本研究显示，与浆膜下子宫肌瘤相比，剖宫产术中肌壁间子宫肌瘤剔除不仅出血量明显增加，手术时间和额外缩宫素的应用也都明显升高，这说明剖宫产术中肌壁间子宫肌瘤剔除的手术难度更大、风险更高，手术中应具有更完善的预防出血的医疗措施。

另外，本研究显示，肌壁间子宫肌瘤组中子宫肌瘤≥5 cm和多发子宫肌瘤的比例明显高于浆膜下子宫肌瘤组，虽然手术剔除子宫肌瘤的出血量略有增加，但严重产后出血≥1 000 mL的风险无明显差异。这与笔者术前充分准备，安排经验丰富的手术医生以及熟练的缝合技巧密切相关。手术缝合过程中，要关闭死腔，减少创面出血，尽快恢复子宫完整性，及时应用缩宫素或其他宫缩剂，如卡孕栓、欣母沛和卡贝缩宫素等，促进子宫收缩，减少创面和子宫出血。一旦出血增多，还可以采用止血带捆绑子宫下段两侧子宫动静脉的方式，暂时性阻断子宫血流[17]，这不仅可以减少术中出血，还可以保证手术视野清晰，为快速和准确的缝合提供条件。

最后，剖宫产术中子宫肌瘤剔除存在一定的必要性，特别是子宫肌瘤较大，血运丰富的肌壁间子宫肌瘤，剖宫产术后增大的子宫肌瘤可能导致盆腔压迫、疼痛甚至月经量增多，而剖宫产术中剔除子宫肌瘤远期可减少再次手术的可能性，更安全且更具经济学价值[18]。这也是本研究肌壁间子宫肌瘤剔除组中子宫肌瘤≥5 cm和多发子宫肌瘤比例高于浆膜下子宫肌瘤组的原因，在保证孕产妇安全的情况下，剖宫产术中子宫肌瘤剔除减少远期并发症，改善预后。

总之，剖宫产术中肌壁间子宫肌瘤剔除的难度较浆膜下子宫肌瘤剔除明显增加，手术时间、应用额外的宫缩剂以及产后出血量等均有所增加。但是，在确保孕产妇安全的情况下，提高手术技巧、规范操作，剖宫产术中肌壁间子宫肌瘤剔除并不增加严重出血的发生，还可能减少再次手术的风险，改善预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明姜海利：研究设计；路畅：统计数据，撰写论文；胡江涛：数据采集与导入；李金皎：分析数据，审定论文。