钱 坤 赵 昕 谭晓刚 田笑如 刘幸生 张 毅

(首都医科大学宣武医院胸外科，北京 100053)

肺部磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)指肺部电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。如果病灶边界清楚，呈圆形或类圆形，表现为结节状，则称为磨玻璃结节(ground-glass nodule, GGN)。根据GGN内部成分的不同，可以分为纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule, pGGN)和混合型磨玻璃结节(mix ground-glass nodule, mGGN)[1]。GGN可见于炎症、纤维化及肿瘤性病变，目前国内外各种指南对于GGN的处理主要根据病灶大小、数量及实性成分的比例分别给予随访、正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography，PET/CT)、非手术活检或手术切除等建议[2]。对高龄、多发GGN,以及由于其他合并症等原因不能或不愿意接受手术治疗的GGN患者，如需明确病变性质主要采用CT引导下经皮肺穿刺活检(percutaneous transthoracic needle biopsy, PTNB)的方法，国内外对于该方法报道的例数较少，诊断价值及安全性尚不明确[3-5]。本文回顾性研究首都医科大学宣武医院胸外科对GGN行PTNB的结果，探讨这项技术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集首都医科大学宣武医院胸外科自2014年1月至2019年1月期间接受肺穿刺活检的GGN患者。共收集病例223例，其中男性89例, 女性134例, 年龄31～88岁, 平均年龄(57.45±4.48 )岁。入选标准：①GGN诊断明确；②血液学检查无中度以上贫血、肝功能异常及凝血功能异常，口服阿司匹林、氯吡格雷等需停药7 d以上，服用华法林停用至国际标准化比值(international normalized ratio,INR)正常，服用利伐沙班需停药48 h；③无严重心肺功能疾病；④功能状态(performance status，PS)评分≤2分。所有患者均签署知情同意书。本研究利用的研究信息不含有使受试者的身份被直接识别或通过与其相关的识别物识别的信息，属于免除伦理审查。

1.2 仪器和耗材

穿刺所用仪器为Siemens 64 排螺旋 CT，穿刺针为美国BioPinceTM全自动活检针(规格18 G，全圆柱体取材活检针)，同轴套管配套规格17G 。

1.3 穿刺方法

穿刺前禁食水4 h防止利多卡因引起恶心呕吐等不良反应造成误吸，按照病灶的位置依据“垂直就近”的原则确定患者体位和穿刺部位，尽量避开叶间裂和肺气肿、肺大泡区域，CT对肿瘤进行1 mm薄层扫描。消毒铺单,2%(质量分数)利多卡因5～10 mL局部浸润麻醉，使用17 G同轴套管进行穿刺，穿刺方向朝向病灶中心或者混合性GGN中的实性成分，采用“分步进针法”[6]先将穿刺针固定于壁层胸膜外，满意后再将穿刺针置于肺内扫描确认，不断调整穿刺针方向直至达到预定层面，拔出套管针芯插入活检针，选取1.3 cm档位长度进行活检，将所得穿刺组织放入10%(体积分数)甲醛溶液保存。若患者无明显咯血，继续使用活检针向不同方向活检2～3次，术毕以注射器保持负压缓慢退出同轴套管，如有气胸及出血尽量抽净。复查CT观察有无气胸及肺内出血，患者若出现大咯血立刻改为患侧卧位，保持呼吸道通畅，防止出血进入健侧肺，鼻导管吸氧及心电监护，注意保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道[6]。若出现气胸，给予鼻导管低流量吸氧同时以同轴套管抽净气体后采用与穿刺相反体位静卧5 min后复查CT，如CT提示气胸量大于30%行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，小于30%可保守治疗卧床休息。所有患者均于穿刺24 h后复查血常规及胸片，3 d后无咯血可恢复术前抗凝或抗血小板药。

1.4 活检结果的判定和观察指标

穿刺成功定义为取材成功并获得病理诊断者，仅为正常肺泡组织或可供诊断的成分太少定义为穿刺失败。病理结果是诊断肿瘤的金标准，因此穿刺病理结果是恶性病变为阳性，良性病变为阴性，但是由于存在假阴性的可能，因此对阴性结果需要进一步随访，若阴性患者后续接受手术，则以手术病理为标准对比。未手术的阴性患者按照《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》[7]至少接受3年随访，随访过程中若病情进展，建议再次活检或者手术，根据穿刺或者手术病理进行判定，随访期结束，结节未发生变化可诊断为良性。最终汇总肺穿刺病理与患者临床诊断结果进行对照，以判定穿刺结果的灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性) × 100%，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%，准确率=(真阳性+真阴性)/总例数×100%，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%，阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。大咯血定义为一次咯血量大于100 mL。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 穿刺结果与临床诊断结果

穿刺成功217例，失败6例，穿刺成功率为97.3%，穿刺失败患者在最终评价诊断效能时予以剔除。217例GGN直径0.7～30.0 mm，平均(13.7±5.8) mm。病灶位于肺上叶71例，中叶25例，下叶121例。穿刺结果恶性病变165例，良性52 例，良性组经手术验证或再次活检、最终诊断恶性14例，详见表1。其余38例经临床治疗或3年的随访后临床诊断为良性，PTNB与临床最终结果诊断较为一致(Kappa=0.805，P<0.001)，详见表2。

表1 14例穿刺结果与最终临床诊断不符患者情况Tab.1 Inconsistent result between the puncture and final clinical diagnosis(14 cases)

表2 PTNB病理结果与最终诊断结果Tab.2 PTNB pathological results and final diagnostic results

2.2 诊断效能

诊断总体准确率为93.5%(203/217)，灵敏度为92.2%(165/179)，特异度为100%(38/38)，阳性预测值为100%(165/165)，阴性预测值为73.1%(38/52)。不同结节直径、位置、性质以及距离胸膜深度的组间PTNB分析结果显示，直径小于10 mm的结节其穿刺为阴性的预测值显著高于直径大于10 mm的GGN，pGGN的阴性预测值也明显高于mGGN，组间差异有统计学意义(P<0.05);阴性预测值与结节位置及距离胸膜深度无关，此外各组之间穿刺的准确率、灵敏度差异均无统计学意义，详见表3。

表3 不同组间PTNB诊断效能Tab.3 Diagnostic efficacy of PTNB among different groups %

2.3 并发症

217例患者穿刺后并发症总体发生率为35.5%(77/217)，气胸25例(11.5%)，其中7例(3.2%)接受了胸腔闭式引流;咯血50例(23.0%)，其中大咯血27例(12.4%);胸腔出血2例(0.9%)无特殊治疗，未出现空气栓塞等严重并发症，不同结节直径、位置、性质以及距离胸膜深度的结节穿刺后并发症发生情况详见表 4 。

表4 PTNB并发症相关因素分析Tab. 4 Analysis of factors of PTNB complications

3 讨论

3.1 诊断效能

CT引导下经皮肺穿刺活检实性肺结节已被证实是一种安全有效的诊断方法[8]，随着CT筛查和体检的不断普及，GGN检出逐渐增多，目前对于GGN行PTNB 的适应证为： pGGN[3]：①最大径<8 mm不主张活检； ②最大径8 ～14 mm，在随访过程中增大或出现实性成分； ③最大径≥15 mm或在随访过程中增大或出现实性成分。 mGGN：①最大径<8 mm，实性部分<5 mm或实性成分比例(consolidation tumor ratio，CTR)<25%不主张活检； ②最大径8～10 mm，实性部分<5 mm或CTR<25%，在随访过程中增大或实性成分增多； ③最大径>10 mm(实性部分<5 mm或CTR<25%)，在随访过程中增大或实性成分增多； ④最大径>10 mm(实性部分≥5 mm或CTR ≥25%)，在随访过程中增大或实性成分增多； ⑤最大径>10 mm(实性部分≥5 mm或CTR≥25%)，PET-CT检查高度怀疑恶性，但是对于有必要进行活检的GGN进行穿刺的文献报道不多，2008至2019年文献报道[3，9-19]例数总和不超过800例，文献[20]报道诊断肺癌准确率70%～95%，本组病例结果与文献结果相似，具有较高的准确率、灵敏度和特异度，阴性预测值也达到了73.1%，值得注意的是，几乎所有文献报道将穿刺结果和手术切除病理进行对照，排除了一部分穿刺结果为阴性未进行手术的患者，存在一定的选择偏倚。本研究随访了全部穿刺结果为良性患者至少3年时间，其中部分患者经过二次活检甚至手术最终有14例诊断为肺癌，从表3亚组分析也可以看出，结节直径越大，阴性预测值的准确率性越低，mGGN的阴性预测值也明显低于pGGN，这些都是与临床实践相符的，但是好在绝大多数GGN偏向惰性，倍增时间较实性肺癌更长[2]，对于活检阴性的患者，仍可以定期进行影像学复查，一旦发现变化再进行干预，减少对预后的影响。

3.2 安全性

本研究穿刺发生的并发症中咯血发生率明显高于气胸，这与既往文献[21]报道类似，引起咯血较多的原因有以下几点：①穿刺针品种：为了提高GGN活检的取材量以满足病理和基因检测需求，本研究使用美国BioPinceTM全自动活检针，该针取材为全圆柱体，相比传统半槽式活检针多出59%的组织样本量[22]。而GGN的特点决定其内有气管血管穿行，穿刺后咯血的发生率明显高于实性结节，而同轴套管的使用，能够使患者在不增加穿刺针道的前提下取到更多组织进行病理检查，降低气胸的发生率；②本研究收集的pGGN直径平均值达到了(13.7±5.8) mm，文献[23]显示，肿瘤直径是肺穿刺活检并发症发生的独立因素，从表4可以看出，结节直径小于10 mm其并发症的发生率较低，虽然结节越小穿刺难度越高，但是对于经验丰富的术者可以不断改进，然而穿刺后咯血较难避免，尤其是mGGN其内部实性成分往往富含血管，穿刺后发生咯血的可能性较大。

为了减少并发症的发生，进行穿刺前必须做好以下工作：①必须停用抗凝药和抗血小板药物，阿司匹林和氯吡格雷停用7 d，华法林改为低分子肝素，INR<1.5可操作，专家共识[8]建议贝伐珠单抗等抗血管生成药物需要停药6周以上；②一旦咯血量较多，采用患侧卧位防止健侧误吸；③术前向患者及家属充分说明操作的目的、方法、益处和风险，防止患者出现咯血后过度恐慌；④文献[3]显示，可以在进行短时间射频消融后再进行活检，可以降低咯血的发生，其原理是应用射频消融凝固血管，同时不影响病理诊断；⑤胸膜反应和空气栓塞在本研究中尚未出现，术中胸壁充分麻醉可减少胸膜反应的发生；空气栓塞的发生率虽然较低，但是出现后可能引起严重的并发症，磨玻璃结节内部含有较多的空腔，气体栓塞的可能性较高，预防措施主要包括避免同轴套管长时间与大气相通，患者剧烈咳嗽时拔出套管，一旦发生空气栓塞，立即撤针，头低脚高位，给予吸氧治疗，颅内栓塞者还可以高压氧治疗。

综上所述，对于部分必须取得病理学诊断的GGN患者来说，排除相应的穿刺禁忌证，可以通过CT引导下穿刺活检的方式获取足够的组织进行病理诊断，具有较高的准确性，但需要注意咯血和气胸等并发症的预防和处理，同时对活检结果为阴性的患者，应重视长期随访避免误诊。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明钱坤：提出研究思路，设计研究方案，提取数据，撰写论文；谭晓刚、田笑如、赵昕、刘幸生：参与研究过程的实施；张毅：论文审定。