李腊梅，张思平，龙宾曼，尉玮，王捷敏，张苑菁，谢佳佳

安徽医科大学附属省立医院皮肤科，合肥 230001

甲真菌病是皮肤癣菌、非皮肤癣菌霉菌、酵母菌等引起的甲感染[1]，临床分型可分为远端外侧甲下型(DLSO)、近端甲下型(PSO)、白色浅表型(SWO)、全甲损毁型(TDO)及甲板内型(EO)。临床诊断方法有真菌镜检、真菌培养、组织病理等，其中主要依靠微生物学研究，这是侵入性的，复杂和耗时的。皮肤镜是一项便携的、无创、成本低、易掌握的检查工具，近些年来逐渐应用于临床。皮肤镜下甲真菌病的特征及模式具有一定的诊断价值。本文主要总结甲真菌病皮肤镜下特征及模式，最后展望皮肤镜应用于甲真菌病的治疗随访。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年11月至2022年2月因指(趾)甲改变或不适在安徽医科大学附属省立医院皮肤科门诊就诊的甲真菌病患者112例，共188个病甲。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①临床有指(趾)甲病变；②真菌镜检阳性；③真菌培养阳性；④半年内未接受过局部或系统性抗真菌治疗。入组需同时满足4项标准[2-4]。排除标准：①肝肾功能异常，或既往有肝功能异常；②有系统性疾病，长期服药治疗；③既往有药物过敏史；④有银屑病、湿疹、扁平苔癣等疾病。满足其中1项即可排除。

1.3 检查方法

1.3.1 真菌学检查 用75%的乙醇消毒液清洁指(趾)甲病变区域后收集碎屑，用钙荧光白染色剂制片，置于光学显微镜(Olympus CX31系列；Olympus company,JPN)荧光模式下观察甲标本，查找菌丝或假菌丝，明确有无真菌感染，并记录结果。并收集同一部位甲屑分别接种于含放线菌酮和不含放线菌酮的2种沙保罗氏琼脂培养基(T0577；江门市凯林贸易有限公司)上，置于真菌培养箱(YZB/沪0937-41-2005；上海跃进医疗器械有限公司)中培养2周，温度25～28 ℃。2周后观察接种部位是否有真菌菌落生长。

1.3.2 皮肤镜检查 使用智能手机及皮肤镜机器(一种是 Dermat DERMOSCOPY-Ⅱ，由北京德麦特捷康科技有限公司生产；另一种是CH-DSIS-2000 Plus，由广州创弘医疗科技有限公司生产)自带的照相机进行近距离皮损照片的采集，背景尽量一致，于自然光下采集，再用超声凝胶浸润需要检查的皮损部位，或者使用载玻片、保鲜膜，使皮肤镜和皮肤之间形成浸润的模式，再用连接于电脑的手持皮肤镜紧贴病变指(趾)甲区域进行中央、甲周、甲皱襞及甲下采集得到皮肤镜照片。

1.4 治疗及随访方法 予以伊曲康唑200 mg/次,2次/d,餐中口服治疗，连服1周，停药3周，1个月为1个疗程。1个月后随访肝功能、真菌镜检及皮肤镜检查；指甲疗程为4个月、趾甲疗程为5个月。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件分析数据。皮肤镜特征与临床亚型之间的联系、皮肤镜模式与临床亚型之间的联系、真菌种属与临床亚型之间的联系，因SWO组、PSO组及EO组例数少，故选择DLSO组与TDO组之间进行分析比较，采用Pearsonχ2检验和Fisher确切概率法，P<0.05为组别间的差异有统计学意义。皮肤镜特征与真菌种属之间的联系、皮肤镜模式与真菌种属之间的联系，采用Pearsonχ2检验和Fisher确切概率法，P<0.05为组别间的差异有统计学意义，多组之间两两比较采用卡方分割法，P′<0.05/n(n为比较次数)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究112例甲真菌病患者，共188个病甲，其中指甲46个，趾甲142个。男性40例，发病年龄为19～73(40.8±13.3)岁；女性72例，发病年龄为20～75(38.4±13.1)岁。

2.2 临床数据及实验室数据

2.2.1 临床特征 188个病甲的临床亚型分别为：DLSO有127个(67.6%)，PSO有10个(5.3%)，SWO有13个(6.9%)，TDO有37个(19.7%)，EO有1个(0.5%)。

真菌种属数分别为：皮肤癣菌89个(47.3%)，酵母菌 17个(9.0%)，霉菌58个(30.9%)，混合感染24个(12.8%)。

2.2.2 皮肤镜特征及模式 皮肤镜表现为锯齿状边缘52个(27.7%)、纵向条纹51个(27.1%)、甲板增厚125个(66.5%)、甲变色123个(65.4%)、甲下角蛋白及碎屑沉积149个(79.3%)、甲周皮肤干燥脱屑150个(79.8%)、无光泽甲板75个(39.9%)、锥形甲角化45个(24.0%)、大理石样浑浊25个(13.3%)、点状浑浊36个(19.1%)、甲剥离55个(29.3%)、甲下出血48个(25.5%)。

皮肤镜模式包括短刺状模式52个(27.7%)、纵向条纹模式 51个(27.1%)、线状边缘模式53个(28.2%)、远端不规则中断模式 32个(17.0%)。

2.3 甲真菌病病甲的临床分型、皮肤镜下特征及模式之间的联系 因为SWO、PSO、EO的个数较小，故将DLSO组和TDO组病甲进行比较。由表1所见，甲下角蛋白及碎屑沉积呈废墟样外观、甲周皮肤干燥脱屑在TDO中出现的频率最高，且锯齿状边缘、甲板增厚、甲变色、甲下角蛋白及碎屑沉积、甲周皮肤干燥脱屑、无光泽甲板、锥形甲角化、大理石样浑浊在DLSO和TDO组差异有统计学意义(P<0.05)。同时发现锯齿状边缘、纵向条纹、甲下出血在DLSO组中出现的频率高于TDO组，其他皮肤镜特征在TDO组中出现的频率均明显高于DLSO组。

表1 甲真菌病病甲不同临床分型的皮肤镜图像特征

由表2可见，短刺状模式及远端不规则中断模式在DLSO组和TDO组差异有统计学意义(P<0.01)。同时发现短刺状模式、纵向条纹模式在DLSO组中出现的频率高于TDO组，另2种皮肤镜模式在TDO组中出现的频率均高于DLSO组，但差异无统计学意义。本研究同时发现PSO与EO均表现为线状边缘模式。TDO容易表现远端不规则中断模式。

表2 甲真菌病病甲不同临床分型的皮肤镜模式分布

真菌种属在DLSO组和TDO组之间差异无统计学意义(P>0.05)，且在2组中出现的频率基本相同。锯齿状边缘、纵向条纹、甲周皮肤干燥脱屑、锥形甲角化及甲下出血在4组真菌分组中总体上差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。短刺状模式、纵向条纹模式、线状边缘模式在4组真菌分组中总体上差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 甲真菌病病甲不同真菌种属的皮肤镜图像特征(个)

表4 不同真菌种属的皮肤镜模式联系(个)

由表5可见，锯齿状边缘、短刺状模式在皮肤癣菌-混合感染、霉菌-混合感染2组中差异有统计学意义。纵向条纹、甲周皮肤干燥脱屑、纵向条纹模式在皮肤癣菌-酵母菌、皮肤癣菌-霉菌2组中差异有统计学意义。锥形甲角化在霉菌-混合感染2组中差异有统计学意义。甲下出血在皮肤癣菌-酵母菌组间差异有统计学意义。

表5 卡方分割法两两比较的P′值

2.4 随访结果 本研究选择7例由皮肤癣菌感染引起的DLSO的趾甲，予以伊曲康唑口服系统性抗真菌治疗，结果显示甲破坏最先修复，在皮肤镜下表现为甲板结构趋于完整，其中甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉积较治疗前均好转，表现出良好的反应，锯齿状边缘较前明显缩短，有新生趾甲长出。但在整个随访过程中，仅1例患者在随访结束时达到临床治愈，真菌镜检及真菌培养均是阴性的，皮肤镜下病变模式完全消失。其他6例治疗5个疗程后，临床表现显著好转，但皮肤镜下仍可见锯齿状边缘，真菌镜检仍有少量菌丝。

3 讨论

流行病学调查发现我国甲真菌病80%～90%是由皮肤癣菌引起的，其次为酵母菌和非皮肤癣菌霉菌[5]。同一病甲可以感染2种及以上的致病真菌。在本研究中，培养中分离的最常见的微生物是皮肤癣菌，其次是霉菌，这与国内外一些观点一致[5-6]，但是有不同看法，由于甲真菌病的发病是由多因素决定的，考虑造成这些结果的原因可能与局部地区的气候条件、生活习惯等密切有关。

本研究显示，女性患者的甲真菌病发病率高于男性患者，与Gelotar等[7]研究一致。但Papini等[8]研究认为，男性甲真菌病发病率高于女性。这些不同国家男女甲真菌病患病率的差异可能与样本量的多少、当地文化因素、男女的穿鞋习惯、职业或参与体育运动方面的差异有关。另外，本研究发现趾甲甲真菌病的发病率更高，可能与长期脚部潮湿多汗相关。

本研究旨在评估皮肤镜在甲真菌诊断及治疗随访的应用。DLSO是最常见的甲板侵犯模式，约占80%[9]。本研究发现，锯齿状边缘、纵向条纹在DLSO组中出现的频率最高，考虑与真菌感染甲板的方式及甲破坏的程度相关；锯齿状边缘在DLSO和TDO组间差异有统计学意义；锯齿状边缘在DLSO组中出现的频率显著高于TDO组；考虑锯齿状边缘是DLSO的特征性表现。这与Piraccini等[10]、Ramos等[11]的结果基本一致。本研究同时发现短刺状模式在DLSO和TDO组差异有统计学意义(P<0.01)，且在DLSO组中出现的频率高于TDO组，是DLSO最有特征的皮肤镜模式。国内张玉丽发表的文章[12]显示TDO中纵向条纹出现的频率远远大于DLSO，与本研究结果不一致，可能与研究对象的不同、局部的生活环境等有关。甲下角蛋白及碎屑沉积呈废墟样外观、甲周皮肤干燥脱屑在TDO中出现的频率最高，明显高于DLSO组，这与TDO病甲病程最长，损害最严重相关。这跟Kaynak等[13]研究发现废墟样外观仅对远端侧位甲下型甲真菌病存在特异性不一致。Piraccini等[10]曾报道过由于部分TDO是由DLSO发展而来，真菌由病甲远端向近端侵犯，故病甲远端的废墟样改变、甲板增厚、甲破坏等更为严重，近端受累较少，故临床表现较轻微，容易形成远端不规则中断模式。在本研究中，远端不规则中断模式在DLSO和TDO组差异有统计学意义(P<0.01)，其中远端不规则中断模式在TDO中出现的频率最高，占48.6%，这与Piraccini等[10]报道的结果是一致的，因此我们认为远端不规则中断模式是TDO的特征性模式。

本研究发现皮肤癣菌、酵母菌、霉菌及混合感染均出现DLSO的表现，但两两之间差异无统计学意义(P>0.05)。因此，如果临床上甲真菌病患者表现为远端外侧甲下型，为了进一步明确哪种真菌感染，进而根据不同真菌感染选择临床用药，必须完善真菌培养，必要时完善基因测序。

本研究发现，大理石样浑浊、锥形甲角化、点状浑浊在SWO中出现的频率最高，远大于在其他临床分型中出现的频率，这跟熊娟娟等[14]研究结果有出入，可能与研究的样本量少、患者就诊的病程不同、感染的真菌种类不同等有关。值得注意的是，当医生发现患者趾甲有点状浑浊、点状凹陷，还需要考虑银屑病甲。SWO组皮肤镜模式主要表现为线状边缘模式，这与Yorulmaz等[15]研究结果一致。其产生原因可能是真菌直接从甲板表面侵入，使其形成角蛋白，故呈现出点状浑浊，甲板毁损严重时常呈现线状融合。因此本研究认为线状边缘模式可能是SWO在皮肤镜下特征性的表现，但本研究SWO样本量不足，后期需要扩大研究。

应用皮肤镜随访甲真菌病患者，可观察到甲板增厚、甲下角蛋白碎屑最先好转，锯齿状边缘最后好转，这提示甲板侧缘受累预后不良，可能由于甲板外侧边缘形成角化过度的区域，药物很难穿透这个空间发挥疗效，这与Baran等[16]报道一致。

综上所述，皮肤镜作为一种新兴的辅助检查工具，具有便携、省时省力，无创、价廉等优点，在甲真菌病的诊断、鉴别诊断和治疗随访中发挥了巨大作用，既可以提高甲真菌病的诊断率，又可以评估疾病的治疗效果，减少复发率，减轻患者的痛苦。