韦同霞 范婷婷

苏州大学附属儿童医院 215025

先天性心脏病(简称先心病)是小儿常见病，在我国先心病的发病率约为7%～8%，临床针对先心病的治疗主要采用心胸外科手术，虽然我国心脏外科技术在不断革新与进步，但心脏手术仍是临床外科手术中危险性最高、操作难度最大的手术之一〔1〕。术中低体温是其常见并发症。有研究显示，在外科手术中因麻醉药物应用、输血输液及冲洗液应用等影响导致近50%～70%患者术中会出现轻度低体温情况。围术期低体温会导致术中出血增多、术后麻醉延迟、感染、寒战及呼吸、神经、循环等系统并发症，严重危及患者生命安全〔2-3〕。而婴幼儿体温调节中枢尚未发育完全，不能有效调节体温或维持体温恒定，使其在外科手术中低体温发生风险更高，严重影响其生理功能恢复。特别是在体外循环心内手术中对体温管理尤为严格，患儿会经过保温、降温及复温3个过程，是手术室护理的重点与难点内容〔4〕。本文拟探讨综合保温措施对体外循环先心病手术治疗患儿体温及生理指标影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2016年1月至2019年12月苏州大学附属儿童医院收治并行体外循环先心病手术治疗患儿170例作为研究对象。纳入标准：①经心脏超声检查及CT血管造影(CTA)检查确诊为先心病，并择期行手术治疗；②心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，非危重症患儿；③术前体温及血流动力学稳定且正常；④无肝肾等脏器功能与神经系统相关疾病；⑤可耐受手术；⑥取得患儿家属同意并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准通过。排除标准：①术前体温波动大者；②生命体征异常者；③伴有凝血功能障碍者；④存在手术禁忌证或对手术用药物过敏者；⑤合并伴有肝肾功能障碍等疾病者。按照双色球法随机分为两组，蓝色球作为对照组，红色球作为研究组，各85例。对照组男36例，女49例；年龄7 d～12个月，平均(4.31±0.78)个月；体重2.50～5.50 kg，平均(3.65±0.85)kg。研究组男38例，女47例；年龄5 d～12个月，平均(4.25±0.85)个月；体重2.50～5.85 kg，平均(3.73±0.80)kg。两组先心病患儿资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

研究组：患儿进入手术室后开始体外循环前、开放主动脉前后及手术结束贴敷料时我们均采用综合保温措施(循环水温毯、充气式保温毯、液体加温仪将术中冲洗液及输注液体加温至37℃左右)进行体温管理，具体如下：①患儿进入手术室前，提前1 h将调节手术室温度至25～26℃，手术台上铺循环水毯(38～40 ℃)，患者加盖充气式保温毯，患儿入室后采用多功能监护仪进行监护，麻醉诱导后插入鼻温与肛温探头监测患儿体温。②铺设无菌治疗巾，并将消毒液加热至38 ℃后再行皮肤消毒，铺设无菌单开始手术后，将调节手术室温度于17～19 ℃，调节水温箱温度34～36 ℃，关闭充气式保温毯。③体外循环开始后停用一切加温设备，调节室温于17～18 ℃，水温箱温度于28～30℃，在主动脉阻断后采用4℃心肌保护液对主动脉根部进行灌注处理(15 ml/kg，20 min 1次，灌注压于8.0～10.5 kPa)，使心跳停跳。④主动脉开放，心脏复跳后升温，调节手术室温度介于25～26 ℃，水温毯温度至38 ℃，冲洗液温度加温至38 ℃，采用液体加温仪将输注的药液及血液制品加温至38 ℃后输入患儿体内，恢复体温至正常。对照组：患儿平卧在手术床上，盖毛毯保暖，术中输注液体及冲洗液均采用室温放置。

1.3 观察指标

①记录患儿麻醉诱导前(T0)、手术铺巾时(T1)、体外循环开始时(T2)、体外循环维持阶段(T3)以及停止体外循环时(T4)、手术结束时(T5)及手术结束后2 h(T6)体温变化情况。②手术前后凝血功能检测：于术前、术后采集患儿静脉血，进行凝血功能检查，记录患儿凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fb)及活化部分凝血酶原时间(aPTT)。③记录两组患儿术中出血量、术后苏醒时间以及ICU入住时间。术中出血量以术中敷料以及引流瓶中血量总和，体外循环期间出血收回体外体外循环装置内部分则不计入出血量〔5〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿围术期体温变化情况比较

T0时刻两组患儿肛温与鼻温比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；T1～T2时刻研究组患儿肛温与鼻温均无明显变化，但对照组患儿肛温与鼻温明显较T0时刻下降，且显著低于研究组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；T4时刻两组患儿肛温与鼻温均回升恢复正常，但T4～T5时刻对照组患儿肛温与鼻温仍低于研究组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿围术期体温变化情况比较

2.2 手术两组前后患儿凝血功能比较

两组患儿术前凝血指标各项比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后两组患儿PT、TT及aPTT均有不同程度上调，Fb明显下调，研究组患儿凝血指标上调或下调幅度明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 手术前后两组患儿凝血功能比较

2.3 两组患儿术中出血量、术后苏醒时间及ICU入住时间比较

研究组患儿术中出血量、术后苏醒时间以及ICU入住时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿术中出血量、术后苏醒时间及ICU入住时间比较

3 讨论

3.1 加强体外循环先心病手术围术期体温控制的意义

外科手术中低体温一直是围术期最为常见并发症之一。有研究显示，在外科手术中50%～70%的患者会出现低体温情况，术前麻醉前皮肤长时间大面积暴露、麻醉药物及消毒液的使用、手术术野暴露、术中低温液体输注等操作均是造成患者围术期体温偏低的主要因素〔6〕。特别是婴幼儿体温调节中枢尚未发育成熟，皮下脂肪层较薄，而体表面积却相对较大，导致其体温极易因外界因素影响而改变。而在先心病手术体外循环操作后长时间的止血及关胸等操作均会使心脏在室温条件下暴露，散失一定的热量而出现体温偏低情况，进而影响患儿的机体循环功能，严重者甚至危及生命安全〔7〕。因而，给予围术期患儿体温控制对降低手术风险、保证手术安全性及术后恢复具有重要意义。

3.2 综合保温措施对体外循环先心病手术患儿围术期体温影响分析

传统术中保温主要通过用毛毯遮盖的方式减少体表热量散失，虽能一定程度避免围术期体温过低，但在一些开胸、体外循环等大手术中采用上述被动保温措施，复温效果相对较缓慢，导致患者围术期体温均有不同程度降低，使手术危险性大大增加〔8〕。考虑患者机体热量散失主要通过对流、辐射及体液蒸发等引起，如麻醉情况下患者散热增加但产热下降，手术切口热量散失及术中低温液体输注、输血等均会形成“冷稀释”，术中低温冲洗液敷料等使用，均是引起围术期体温下降的主要原因〔9-10〕。综合保温措施即采用充气式保温毯、循环水温毯、液体加温仪将术中冲洗液及输注液体加温等措施避免围术期患者体温降低，在临床诸多手术中均取得较好的效果，但在先心病患儿手术中应用较少，特别是体外循环手术过程中患儿要经过保温、降温、复温体温变化的复杂过程，考虑婴幼儿特殊的生理特征，加强其围术期保温护理尤为重要〔11〕。本文采用综合保温护理对体外循环先心病手术婴幼儿进行干预，研究发现，研究组患儿 T0～T3时刻肛温与鼻温并无明显变化，在经过体外循环降温、复温过程在停止体外循环患儿体温迅速回升并恢复正常，但对照组患儿T1～T2时刻肛温与鼻温均明显较T0时刻下降，且低于同期研究组患儿体温；在经过体外循环降温、复温过程，在停止体外循环患儿体温回升但仍略低于正常体温，T4～T5时刻对照组患儿肛温与鼻温仍低于研究组。证实在体外循环先心病手术患儿过程中应用综合保温护理可有效维持体外循环前体温恒定，在复温过程迅速升温并恢复正常体温，保证体外循环前后患儿体温恒定。

3.3 综合保温措施对体外循环先心病手术患儿凝血功能影响分析

临床有研究证实，对围术期手术患者进行体温管理可有效预防低体温引起的患者生理功能异常，降低术中出血量及并发症情况发生率〔12〕。马敬岚等〔13〕研究中指出，低体温导致围术期出血量增加的原因主要在于在低体温条件下凝血酶与部分凝血酶的活性被抑制，减弱凝血因子活性，进而导致术中失血发生风险明显增加。本文研究发现提示，术中采用综合保温措施可有效避免低体温对患者凝血功能影响，降低术中出血风险。另外，本文研究提示，对围术期患儿进行综合保温措施进行护理对其术后复苏有着积极意义。主要原因在于围术期进行体温管理可有效预防围术期不良并发症，改善其预后。

综上所述，在婴幼儿体外循环先心病手术中采用综合保温措施可有效维持患儿围术期体温恒定，避免低体温潜在发生风险，减轻低体温刺激所引起的机体不良反应，保证手术安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突