陆瀛豪 王玮

复旦大学附属妇产科医院，上海 200011

分娩计划是孕期保健中促进孕产妇表达期望与需求的工具，通过制定并实施分娩计划，孕产妇能在妊娠与分娩过程中获得更多的自主权与更适宜的照护服务，选择更为合理的分娩方式〔1〕。但影响分娩方式的因素有很多，如产道、产力及胎儿大小等，同时孕产妇的心理状态及对相关知识的了解程度也会对孕产妇选择分娩方式产生重要影响〔2-3〕。相关研究指出，多数孕产妇及其家属对妊娠分娩知识存在错误认知，加之对分娩疼痛存在较为严重的恐惧心理，导致孕产妇拒绝阴道分娩而选择剖宫产〔4〕。此外，由于初产妇分娩经验及妊娠相关知识更为缺乏，更易出现恐惧、焦虑等负性情绪，引起相关生理反应，影响子宫收缩强度及节律性，从而导致产程停滞、难产及产后出血等不良妊娠结局，严重危害母婴生命健康安全〔5〕。因此，对于初产妇而言，医护人员应从心理及情感上给予其全面的支持与鼓励，充分尊重其分娩意愿，帮助其顺利度过分娩过程，从而促进自然分娩。赋权理论是以患者为中心，重视、尊重患者自我感受，将自主权及选择权交给患者，充分调动患者主观能动性，从而进行有效自我管理的护理理念，其在慢性疾病领域中得到医护人员的重视与认可〔6〕。彭文亮等〔7〕研究指出，基于赋权教育模式的自我管理计划能够提高糖尿病血糖控制不佳患者的自我管理行为和血糖控制水平，是改善患者自我管理能力的有效方法。本文拟探讨基于赋权理论的分娩计划对初产妇分娩的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年2～12月在复旦大学附属妇产科医院规律产检并住院分娩的初产妇300例作为研究对象，通过随机数字表法分为赋权组和对照组，各150例。赋权组年龄20～42岁，平均(29.73±4.61)岁；文化程度：小学及初中23例，高中及中专56例，大专及以上71例；是否参加过孕妇学校：是113例，否37例。对照组年龄20～43岁，平均(30.67±4.85)岁；文化程度：小学及初中22例，高中及中专55例，大专及以上73例；是否参加过孕妇学校：是109例，否41例。两组初产妇在年龄、文化程度及是否参加过孕妇学校等基本资料上比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①年龄≥18岁，妊娠28周及以上；②产前各项检查正常；③单胎妊娠；④有阴道分娩意愿及试产条件；⑤本人及家属知情本次研究并签订知情同意书。排除标准：①伴有严重妊娠并发症不适合阴道分娩的初产妇，②孕期出现母婴异常情况的初产妇，③伴有精神障碍或沟通障碍的初产妇，④参与干预少于6次的初产妇。

1.2 研究方法

1.2.1传统护理 对照组初产妇接受传统护理，包含产前检查、产前教育、饮食指导、运动指导、分娩护理、胎心监护、自由体位待产、助产、产后康复及新生儿护理等内容。

1.2.2基于授权理论的分娩计划 研究组初产妇在对照组的基础上由经过系统培训的助产士一对一帮助其制定基于授权理论的分娩计划，并根据初产妇孕期生理变化特点，不断对分娩计划中的内容进行调整及深入，干预时长自孕周28周开始至分娩结束，每次干预时间在45～60 min，每名初产妇至少接受6次干预，整个干预过程充分贯彻授权理论的5个基本步骤，即明确问题、表达情感、设立目标、制定计划及评价效果，具体干预内容如下：(1)孕周28～29周：①明确问题：保持良好沟通，介绍本次干预目的、流程、注意事项及分娩计划等相关知识；②表达情感：耐心倾听初产妇讲述自我感受，与其共同探讨妊娠、助产士、分娩方式及分娩计划等内容；③设立目标：建立良好信任关系，使初产妇充分了解分娩计划的意义与内容；④制定计划：助产士主动进行自我介绍，并介绍其他护理人员，引导初产妇阅览分娩计划；⑤评价效果：通过提问的形式，引导产妇对干预效果进行反馈，并根据反馈结果进行相应调整。(2)孕周30～31周：①明确问题：初产妇孕期饮食、运动及心理；②表达情感：全面评估初产妇孕期饮食、运动及心理等情况，并根据评估结果制定针对性干预措施；③设立目标：对初产妇孕期体重增长进行合理控制；④制定计划：通过BMI值计算初产妇体重增长、食物摄入及运动量等情况；⑤评价效果：测量初产妇及胎儿体重。(3)孕周32～33周：①明确问题：自然分娩、胎儿监护等；②表达情感：对初产妇自我监护能力及自然分娩认知情况进行全面评估；③设立目标：指导初产妇每日对胎儿进行自我监护，并帮助其建立自然分娩信心；④制定计划：详细讲解胎儿监护技巧及胎动计数等知识，并通过视频、PPT及宣传手册等形式介绍分娩过程；⑤评价效果：密切观察胎动计数时间、次数等记录。(4)孕周34～35周：①明确问题：分娩疼痛、产时配合及分娩体位等；②表达情感：对初产妇分娩体位了解程度与分娩疼痛耐受力做出综合评估；③设立目标：使初产妇合理认识分娩疼痛，充分掌握产时配合技巧及分娩体位等知识；④制定计划：一对一指导产妇产时呼吸方法，并借助瑜伽球、分娩车等器械通过情景模拟的形式讲解分娩体位相关知识；⑤评价效果：要求初产妇演示呼吸方法、分娩体位及配合技巧等内容，并根据结果进行针对性指导。(5)孕周36周：①明确问题：导乐分娩、陪伴分娩及会阴侧切等；②表达情感：引导初产妇讲述自身对导乐分娩、陪伴分娩及会阴侧切等的看法与态度；③设立目标：使初产妇了解分娩过程及产房环境，并根据自身情况选择适当分娩措施；④制定计划：详细讲解导乐分娩、陪伴分娩及会阴侧切等相关知识，引导初产妇参观产房、熟悉产房环境，并指导初产妇进行会阴按摩、盆底锻炼等训练；⑤评价效果：要求初产妇讲述导乐分娩、陪伴分娩及会阴侧切等的目的与积极作用，并坚持按摩会阴及锻炼盆底肌。(6)孕周37周：①明确问题：临产先兆、入院时机及入院准备等；②表达情感：评估初产妇对临产先兆、入院时机及入院准备等方面的了解程度；③设立目标：使初产妇能正确识别临产先兆，选择适当时机入院，并做好充分入院准备工作；④制定计划：详细讲解临产先兆知识，指导初产妇根据实际情况选择适当入院时机，并帮助其根据自身情况进行入院准备；⑤评价效果：观察初产妇面对分娩时是否心态平和及入院准备是否妥当。(7)孕周38周：①明确问题：分娩期间饮食、活动及心理问题；②表达情感：引导初产妇讲述自身对分娩期间饮食及活动等了解，并评估其心理状态；③设立目标：使初产妇分娩期间保持合理饮食、活动，并做好充分心理准备；④制定计划：详细讲解分娩期间饮食、活动相关知识，并指导初产妇通过深呼吸训练、冥想等方式稳定自身情绪；⑤评价效果：要求初产妇讲述分娩期间饮食、活动及心理调节方法。(8)孕周39周：①明确问题：早吸吮、早接触及母乳喂养等；②表达情感：引导初产妇讲述自身对早吸吮、早接触及母乳喂养的看法；③设立目标：充分认识到早吸吮、早接触及母乳喂养的重要性；④制定计划：详细讲解早吸吮、早接触及母乳喂养知识与积极作用；⑤评价效果：要求初产妇讲述早吸吮、早接触及母乳喂养等相关知识。(9)孕周40周：与初产妇共同对整个干预过程进行回顾总结，询问其体会与心得，并对干预效果进行全面评估，根据评估结果进行针对性指导。

1.3 观察指标

①通过分娩期望量表〔8〕评估两组初产妇分娩期望水平，量表包含医疗环境、控制与参与、配偶支持、医护支持及产痛预期5个维度，共37个条目，采用5级评分法，各条目从非常不同意至非常同意，分别计1～5分，总分37～185分，得分越高表明分娩期望水平越高。②通过分娩体验问卷(CEQ2.0)〔9〕评估两组初产妇分娩体验水平，问卷包含专业支持、参与性、自身能力及安全感知4个维度，共25个条目，条目1～22采用4级评分法，从完全同意至完全不同意，分别计1～4分；条目23～25采用视觉模拟评分法进行评分，其中0～4计1分，5～6计2分，7～8计3分，9～10计4分，总分25～100分，得分越高表明分娩体验水平越高。③统计两组初产妇分娩结局进行比较，包含剖宫产率、会阴侧切率及新生儿窒息率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组初产妇分娩期望比较

实施基于赋权理论的分娩计划后，赋权组初产妇分娩期望各维度得分及总分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组初产妇分娩期望比较(分，

2.2 两组初产妇分娩体验比较

实施基于赋权理论的分娩计划后，赋权组初产妇分娩体验各维度得分及总分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组初产妇分娩体验比较(分，

2.3 两组初产妇分娩结局比较

实施基于赋权理论的分娩计划后，两组初产妇会阴侧切率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但赋权组初产妇剖宫产率及新生儿窒息率显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组初产妇分娩结局比较〔n(%)〕

3 讨论

妊娠是人类繁衍的正常生理过程，绝大多数孕妇可通过阴道娩出胎儿，但目前我国剖宫产率已高达50%左右，远远高于WHO提出的剖宫产率应降低至15%以下的标准〔10-11〕。相关研究指出，多数孕产妇希望在围产期实现自主选择，但由于助产人力资源紧缺，缺乏相关知识及专业指导，围产期健康教育效果不明显，加之孕产妇易受长辈传统观念的影响，对妊娠分娩缺乏正确认知，导致其不具备自主选择能力〔12-13〕。分娩计划作为孕产妇与助产士之间的沟通工具，有助于建立良好信任关系，有利于孕产妇了解妊娠分娩过程，熟练掌握分娩配合技巧，同时能为其提供表达自身需求的机会，对分娩过程进行自我管理，从而实现自主选择的权利〔14〕。既往研究证实，分娩计划能有效缓解产妇分娩恐惧感，减少会阴撕裂发生概率，降低非医学指征剖宫产率，从而改善分娩结局〔15〕。因此，探讨一种有效的护理干预模式，充分落实分娩计划的实施，对改善分娩结局具有重要意义。

赋权理论具有尊重患者意愿、护患相互合作、注重系统性与整体性及注重教育过程的特点，能改变以往孕产妇被动接受知识的传统产前教育模式，能充分激发孕产妇内在潜力，培养孕产妇自我管理能力，对自身与胎儿生命健康负责，符合孕期保健的原则及特点〔16〕。本研究以初产妇本人为中心，通过激发初产妇内潜能，帮助初产妇意识到自身存在的问题，从心理及行为上纠正不良习惯，并鼓励初产妇表达自身需求、作出分娩决策。每次干预分为5个连续过程，干预前全面评估初产妇综合情况，识别其存在的问题及实际需求，通过开放式提问引导其进行思考，帮助其了解自身情况；干预时积极与初产妇进行沟通交流，鼓励其表达自身感受与情绪，在其宣泄情绪时，充分尊重并耐心倾听，并帮助其寻找原因；引导初产妇根据自身情况设立短期或长期改变目标，内容包含饮食、运动、体重及母乳喂养等多方面；初产妇设立目标后，与其共同制定分娩计划，通过视频、PPT、宣传手册及情景模式等多种形式讲解分娩计划具体内容、实施流程、目的及注意事项等相关知识，并帮助及督促初产妇充分落实计划；每次干预与初产妇回顾上一次干预内容、目标、计划及落实情况，要求初产妇通过口述、情景模式等形式进行反馈。张凤莲〔17〕的研究表明，孕妇分娩计划的制定与实施可显著改善孕妇分娩结局，提高孕妇产时支持性服务利用度及其满意度，从一定程度提升分娩质量。

本研究结果说明，基于赋权理论的分娩计划能充分尊重初产妇自主选择及分娩决策的权利，有利于其充分表达自身分娩期望，便于医护人员给予针对性干预措施，从而提高其分娩体验并改善分娩结局。这也与刘亦娜等〔18〕的研究结果相符，即授权教育的基础上，与初产孕妇一对一地制定分娩计划能够降低剖宫产率，会阴侧切率及会阴裂伤率，提高自由体位分娩率，能够获得较好的分娩结局，并提高初产妇对支持性分娩服务的满意度。

综上所述，基于赋权理论的分娩计划有利于初产妇充分表达并实现分娩期望，提高其分娩体验水平，从而改善分娩结局。

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