张 婷，王志颐，程 友，王天友，吴 楠

(1.东部战区总医院耳鼻咽喉—头颈外科，江苏 南京 210002；2.东部战区总医院病理科，江苏 南京 210002)

双表型鼻窦肉瘤(biphenotypic sinonasal sarcoma,BSNS)为低度恶性肿瘤，伴有神经及肌源性分化特征，主要侵犯前组鼻窦，特别是鼻腔和筛窦。Lewis等[1]于2012年对28例患者的临床表现、病理学特点、免疫组化结果以及2例患者的细胞遗传学和分子遗传学结果进行综合分析后，首次将该类疾病命名为“低级别鼻腔鼻窦肉瘤伴有神经和肌源性特征”。Wang等[2]于2014年提出了“BSNS”的概念。2017年世界卫生组织将该肿瘤写入第4版头颈部肿瘤分类[3]。BSNS术前诊断困难，主要依靠病理学确诊，易与梭形细胞肿瘤混淆；其治疗方法以手术为主，但易复发，目前对该病的诊疗认识不够充分。我院收治1例BSNS患者，现通过分析其临床资料并结合文献复习，总结该病的临床特征、病理学特点、治疗及预后，以期为其诊疗提供参考。

1 资料与方法

患者，女，66岁，于2018年8月因“头晕、头痛1个月”至我院就诊。患者自诉24年前及16年前因右鼻反复出血于外院行右侧鼻腔新生物切除术，术后病理提示右鼻血管瘤梭形细胞肿瘤。患者曾于2011年9月因“右侧鼻腔反复出血”至我院就诊，查体发现右侧鼻腔红色血管瘤样新生物，嗅觉初测减退，术前鼻窦CT提示右侧上颌窦、筛窦及蝶窦腔见软组织密度影，右侧筛窦及蝶窦可见囊状液性密度影，右侧上颌窦内侧壁及右侧蝶窦下壁受压，窦壁骨质破坏(图1a)；行右侧鼻腔鼻窦新生物切除术，术中见右侧嗅区、后组筛窦表面红色血管瘤样新生物，质韧，易出血，右侧蝶窦腔内黏膜肿胀，术后病理示：右鼻血管梭形细胞肿瘤。本次入院后行鼻窦CT检查发现右侧筛窦及蝶窦占位(图1b)。行手术治疗，术中见右侧后组筛窦、蝶窦表面红色新生物，质韧，易出血，蝶窦腔内有大量黏稠分泌物。术后HE染色检查提示鼻腔鼻窦(肿瘤)：低级别梭形细胞肿瘤(图2a、b)；免疫组化染色提示：肿瘤细胞β-catenin(细胞浆3+)，S-100(2+)，TLE1(2+)，SMA(1+)，MyoD1(散+)，CD34(-，血管+)，Desmin(-)，SOX10(-)，STAT6(-)，CD117(-)，Dog-1(-)，CKpan(-)，Ki-67(约10%+)，见图2c、d；分子病理FISH检测提示：未见SYT基因断裂，SYT基因断裂阴性(图2e)。结合该患者病史、HE染色、免疫组化染色及分子病理学检查结果，考虑诊断为BSNS。

a：第3次术前CT；b：术前CT水平位示右侧后筛及蝶窦占位图1 术前鼻窦CT

a：肿瘤细胞核细长，呈束状排列，局部呈波浪状，形态温和(HE染色×100)；b：肿瘤细胞核局部见核分裂(HE染色×400)；c：S-100呈弥漫阳性(免疫组化染色×100)；d：Ki-67散在阳性(免疫组化染色×100)；e：分子病理FISH检测提示SYT基因断裂阴性(×400)图2 术后病理

2 结果

患者术后鼻窦CT示：鼻窦肉瘤术后改变，右侧上颌窦、右侧筛窦及蝶窦局部黏膜增厚，伴局部右侧筛板骨质密度增高(图3a)。术后1个月鼻内镜复查见术腔较多血性干痂附着(图3b)；术后2个月鼻内镜复查见右侧蝶窦及筛窦开放良好，术腔黏膜光滑，未见明显新生物(图3c)；术后2年鼻内镜复查见术腔黏膜上皮化良好(图3d)。

a：术后鼻窦CT；b：术后1个月鼻内镜检查；c：术后2个月鼻内镜检查；d：术后2年鼻内镜检查图3 术后鼻窦CT及鼻内镜检查

3 讨论

BSNS是一种低度恶性肿瘤，好发于中年女性。本例患者于第4次手术后确诊为BSNS，但根据患者既往的临床表现及第3次手术病理结果，我们推测该患者可能前3次诊断均为BSNS，即前3次可能为误诊，但由于前3次手术时间间隔较远，无法获得确切的临床及病理资料，因此无法验证该推测。Lewis等[1]在提出BSNS的概念时就认为该肿瘤可能并不是一种罕见的恶性肿瘤，以往的大多数病例可能被误诊为纤维肉瘤或低度周围神经鞘瘤，在纳入的28例患者中，有3例曾被诊断为纤维肉瘤，2例诊断为周围神经起源的神经鞘瘤。BSNS患者通常先出现鼻窦炎的症状，包括鼻塞、面部胀满感和充血，有时会出现面部疼痛、轻度溢泪或嗅觉减退，甚至是头晕、头痛等，还可能反复出现鼻出血，所以易被误诊为血管瘤。BSNS好发于鼻腔和筛窦，偶发于额窦、蝶窦及上颌窦，可涉及鼻腔鼻窦的一个或多个区域[4]，肿瘤组织会向周围结构延伸和扩展，包括鼻中隔、鼻咽部、口咽部等，有时会侵犯眼眶，甚至是颅穹窿，严重者会导致颅内出血。Fudaba等[5]报道了1例复发性BSNS侵犯左侧额颅窝导致脑叶出血及硬膜下血肿的患者，该患者第1次手术后曾被诊断为滑膜肉瘤。BSNS呈缓慢进行性生长，伴有局部结构的侵袭性和复发性，BSNS局部复发率为 44%～50%；目前尚无远处转移的案例，仅有2例死亡的案例报道，1例患者第2次复发时侵犯至颅穹窿，由于持续性颅内肿瘤于复发后8个月死亡[6]，另1例患者在颅内肿瘤根治手术后死于术后并发症[7]。

影像学上，CT显示BSNS相应部位软组织占位，涉及一个或多个窦腔，随着肿瘤的侵袭生长伴有不同程度的骨质破坏和周围软组织占位。MRI可以比较清晰地显示病变侵及的范围，但目前尚无相关文献对其MRI表现作具体描述，仅Fudaba等[5]的报道中提及BSNS肿瘤组织MRI的T2加权像与脑实质相比，表现为稍高信号。BSNS的影像学表现并无明显特异性，其诊断依赖于病理学检查。

BSNS肿块呈红色、棕褐色或灰白色息肉样新生物，有时表现为红色血管瘤样肿块[8]，肿瘤直径最大可达6.5 cm[9]，表面可有黏液性或脓性分泌物，质软，触之不易出血[1,10]。本病例表现为质韧、易出血，可能是多次复发及手术导致大体形态有所改变。组织学上，BSNS由梭形细胞组成，呈浸润性生长，肿瘤细胞显示出高度均匀的细长核；在少数情况下，细胞核局部可呈波浪状弯曲，罕见有丝分裂，常见由表面型呼吸上皮组成的良性上皮增生，在黏膜表面形成小腺体和囊性空腔。免疫组化为S-100、SMA或calponin呈共同阳性表达，以及较少见的Desmin和myogenin(后者仅在个别细胞中表达)，部分案例也有TLE1表达，大多数BSNS中β-catenin呈弥漫或局灶性核表达，而SOX10呈阴性表达[1,11-12]。同时，Fudaba等[5]发现与第1次手术后病理结果相比，BSNS复发肿瘤的有丝分裂数和Ki-67指数略有增加。分子病理学上，BSNS多表现为PAX3-MAML3基因融合，少数表现为PAX3-FOXO1或PAX3-NCOA1基因融合[13]。

鉴别诊断：BSNS需与纤维肉瘤、滑膜肉瘤、恶性周围神经鞘瘤以及其他良恶性梭形细胞肿瘤相鉴别，临床表现及影像学并无明显特异性，主要依靠病理学确诊。

我们对目前已报道的99例病例及本病例进行分析发现，患者发病年龄为24～87岁，69%(69/100)为女性，男女比例约为1∶2，其中，女性发病年龄大多集中于40～60岁，中位年龄为47岁。在有随访资料的50例患者中，随访时间为1个月至28年，16例患者术后出现复发，最短复发时间为11个月，最长为11年。BSNS目前尚无统一及规范的治疗方法，大多数病例行鼻内镜下完整的肿物切除术，3例患者肿瘤侵犯眼眶行眼眶内容物摘除术，3例患者行扩大颅颌面联合切除术，1例因肿瘤侵犯颅内导致脑出血而行颅骨成骨开颅术，切除颅内肿瘤及血肿，并于鼻内镜下完整切除鼻腔鼻窦肿瘤后通过颅骨瓣进行颅底重建。部分患者行术后放疗或联合放化疗，但目前并没有明确的证据证明其对预后有影响，1例患者虽行术后放疗，但于第1次手术后11、21、24个月均出现复发，其后随访40个月并未出现再次复发，其他行术后放疗或联合放化疗的患者在随访期间未复发。因此，我们认为，由于BSNS的疾病特点，早期诊断，早期完整切除肿瘤及术后积极的随访是目前比较合适的治疗方法，但是否在术后进行放化疗有待进一步研究。

BSNS的发病、治疗及预后目前并不清楚，且多数患者没有完整的随访资料，因此，为了进一步明确BSNS的病因及预后，需要进行多中心大样本的研究及长期有效的随访。