吴维强，姚泽宇，王学军

(青海红十字医院麻醉科，青海 西宁 810099)

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折[1]，随着全球人口老龄化加剧，股骨转子间骨折的发生率愈来愈高。据研究报道，90%以上的股骨转子间骨折患者年龄超过65岁，病死率约为30%，严重威胁着患者的生命健康[2]。目前临床主要采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定术治疗股骨转子间骨折，静吸复合麻醉是该手术中常用的麻醉方法之一，麻醉前多采用舒芬太尼、顺阿曲库铵等进行麻醉诱导，麻醉效果确切，但仍存在麻醉过深或过浅、苏醒期躁动发生率高等问题[3-4]。羟考酮为半合成的纯阿片受体激动药物，其药理作用及作用机制与吗啡相似，具有镇痛、抗焦虑、镇静等作用。相关研究表明，羟考酮联合丙泊酚用于颅脑创伤急诊手术具有较好的麻醉效果[5]。舒芬太尼是一种常用的μ阿片受体，镇痛强度高且持续时间长，在静吸复合麻醉中的应用效果已得到肯定[6-7]。但羟考酮与舒芬太尼在老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定术中的效果优劣尚不清楚。基于此，本研究开展临床试验，比较羟考酮与舒芬太尼在老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定术中的应用效果，以期为此类患者术中麻醉药物的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年9月至2021年3月我院收治的股骨转子间骨折并择期行PFNA内固定术的患者92例，采用随机数字表法分为舒芬太尼组和羟考酮组。舒芬太尼组46例，其中男24例，女22例；年龄60～78岁，平均(69.25±8.96)岁；BMI 16.48～27.25 kg/m2，平均(22.36±3.71)kg/m2；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[8]：Ⅰ级20例、Ⅱ级26例；Tronzo-Evans分型[9]：Ⅰ型8例、Ⅱ型11例、Ⅲ型21例、Ⅳ型6例。羟考酮组46例，其中男27例，女19例；年龄62～80岁，平均(70.35±8.66)岁；BMI 16.47～27.19 kg/m2，平均(22.57±3.88)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级18例、Ⅱ级28例；Tronzo-Evans分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型10例、Ⅲ型23例、Ⅳ型6例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过青海红十字医院伦理委员会批准(LW-2022-34)，符合《赫尔辛基宣言》，患者对本研究均知情同意。

纳入标准：经影像学检查确诊为股骨转子间骨折[10]，拟实施PFNA内固定术；对本研究所使用的药物无过敏史；符合手术指征；无禁忌证；ASA分级<Ⅲ级。排除标准：有严重精神疾病或认知功能障碍；严重肝、肾、肺功能不全；凝血功能障碍。

1.2 方法

患者术前均常规禁饮、禁食10 h，进入手术室后建立上肢静脉通道，面罩吸氧2 L/min，进行脑电双频指数多功能检测，并安放心电监护装置。

舒芬太尼组予以舒芬太尼+常规麻醉：顺阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司;批号：190702；规格：10 mg)0.15 mg/kg+依托咪酯(浙江九旭药业有限公司；批号：190715；规格：10 mL∶20 mg)0.1～0.2 mg/kg静脉注射进行麻醉诱导，切皮前予以舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司;批号：190710;规格：1 mL∶50 μg)0.2～0.3 μg/kg静脉注射，术中静脉泵注丙泊酚(广东嘉博制药有限公司；批号：190511;规格：10 mL∶100 mg)3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司；批号：190613；规格：20 mL∶200 μg)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，吸入0.55%～2%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司；批号：190620；规格：120 mL/瓶)以维持麻醉。

羟考酮组予以羟考酮+常规麻醉，将舒芬太尼组方法中舒芬太尼替换为羟考酮(国药集团工业有限公司廊坊分公司;批号：201904;规格：20 mL∶200 μg)0.1 mg/kg静脉注射，其余方法同舒芬太尼组。

2组患者术后镇痛均采用静脉自控镇痛(patient controlled analgesia，PCIA)：盐酸曲马多(辰欣药业股份有限公司；批号：190510；规格：2 mL∶100 mg)600 mg、昂丹司琼(山东益康药业股份有限公司；批号：190417；规格：2 mL∶4 mg)4 mg，加灭菌生理盐水至100 mL注入PCIA泵中，设定总量为100 mL，速率2 mL/h，自控镇痛量为0.5 mL，锁定时间为15 min，持续使用至术后48 h。

1.3 观察指标

比较2组患者麻醉药物(依托咪酯、丙泊酚、七氟醚)使用量、手术时间、术中出血量及苏醒时间，其中苏醒时间为手术结束至患者意识恢复清醒的时间。比较2组患者麻醉前、麻醉即刻、手术20 min、手术结束即刻的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)及心率(heart rate，HR)。比较2组患者苏醒即刻、术后1 h、术后6 h的视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分，分别于苏醒即刻、术后1 h、术后6 h使用1条长度为10 cm的游动标尺，让患者在标尺上标出能够代表自己疼痛程度的位置，0分代表无痛，10分表示出现难以忍受的最剧烈疼痛[11]。比较2组患者苏醒期躁动发生率及麻醉药物相关不良反应发生率，苏醒期躁动依据苏醒期躁动判定标准[12]进行判定，苏醒期躁动发生率=苏醒期躁动发生例数/总例数×100%，麻醉药物相关不良反应包括恶心、呕吐、头痛、头晕、低血压、肠胃不适等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 麻醉药物使用量、手术时间、术中出血量及苏醒时间比较

2组患者麻醉药物使用量、手术时间、术中出血量及苏醒时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者麻醉药物使用量、手术时间、术中出血量及苏醒时间

2.2 不同时间点SBP、DBP及HR比较

2组患者SBP、DBP及HR组间、时间、交互对比差异均有统计学意义(P<0.05)；随着手术的进行，2组患者SBP、DBP及HR均呈先下降再升高的趋势；与舒芬太尼组相比，羟考酮组SBP、DBP及HR波动幅度均较小(P<0.05)，且羟考酮组手术20 min、手术结束即刻SBP、DBP及HR均低于舒芬太尼组(P<0.05)，羟考酮组手术结束即刻SBP、DBP及HR与麻醉前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者不同时间点SBP、DBP及

2.3 不同时间点VAS评分比较

2组患者VAS评分组间、时间、交互对比差异均有统计学意义(P<0.05)；苏醒即刻至术后6 h，2组的VAS评分呈下降趋势；与苏醒即刻相比，2组患者术后1 h、术后6 h的VAS评分均降低(P<0.05)；与术后1 h相比，2组患者术后6 h的VAS评分均降低(P<0.05)；羟考酮组术后1 h、术后6 h的VAS评分均低于舒芬太尼组(P<0.05)，见表3。

表3 患者不同时间点VAS评分分)

2.4 苏醒期躁动发生率比较

舒芬太尼组发生苏醒期躁动7例，发生率为15.22%，羟考酮组发生苏醒期躁动1例，发生率为2.17%。羟考酮组苏醒期躁动发生率低于舒芬太尼组，差异有统计学意义(校正χ2=4.929，P=0.026)。

2.5 麻醉药物相关不良反应比较

舒芬太尼组出现恶心1例、头痛1例、头晕1例、低血压2例，不良反应发生率为10.87%；羟考酮组出现恶心1例、呕吐1例、肠胃不适1例，不良反应发生率为6.52%。2组患者麻醉药物相关不良反应发生率比较，差异无统计学意义(校正χ2=0.548，P=0.459)。

3 讨论

股骨转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒时患者身体发生旋转、过度外展均可导致股骨转子间骨折[13]。临床上主要通过手术进行治疗，但常规的麻醉诱导方式效果不甚理想[14-15]。老年患者由于器官发生不同程度的老化，心肺储备功能及代偿能力下降，对麻醉和手术的耐受性较差，手术时麻醉的风险较大，因此，选择一种安全、有效的麻醉诱导方法具有十分重要的意义。

羟考酮为阿片k和μ受体激动剂，具有起效快、镇痛效果好、不良反应少等优点[16]。舒芬太尼易通过血脑屏障，且与血浆蛋白的结合率高，与阿片受体的亲和力强。相关研究表明，羟考酮与舒芬太尼分别联合常规全身麻醉对乳腺癌患者麻醉时间、苏醒时间、术中丙泊酚及瑞芬太尼用量的影响无明显差异[17]。本研究结果显示，2组患者麻醉药物使用量、手术时间、术中出血量及苏醒时间均相近，与上述研究结果一致，提示在老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定术中采用羟考酮、舒芬太尼分别联合常规麻醉对上述指标的影响无明显差异。

SBP、DBP能够反映患者术中心脏功能及外周大动脉的阻力情况，术中患者机体交感神经处于兴奋状态，若麻醉过浅，缩血管物质的释放会刺激机体发生应激反应，SBP、DBP及HR会出现较大波动。SBP、DBP及HR过高表明心脏和血管的负担过重，会对术中患者产生不利影响[18]。本研究结果显示，羟考酮组手术20 min、手术结束即刻SBP、DBP及HR均低于舒芬太尼组，提示与舒芬太尼相比，羟考酮应用于老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定术中能够减小SBP、DBP及HR的波动幅度。普隽等[19]研究指出，羟考酮与舒芬太尼应用于腹腔镜胃肠外科手术中对患者血压、HR的影响相当，本研究结果与之不符，可能与研究对象病情、手术操作方式等不同有关。分析羟考酮较舒芬太尼能够减小血压、HR波动幅度的原因可能是：羟考酮对机体微循环的刺激小，而舒芬太尼镇静效果并不理想，可能影响肌松效果，影响手术的精准性，从而导致血压、HR波动幅度较大。因此，建议在老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定术中使用羟考酮联合常规麻醉。

本研究中，羟考酮组术后1 h、术后6 h的VAS评分均低于舒芬太尼组，提示羟考酮相较于舒芬太尼可有效缓解老年股骨转子间骨折患者的疼痛。何自静等[20]的研究也表明，与舒芬太尼相比，羟考酮可有效降低乳腺癌患者术后的VAS评分，本研究结果与之相近。分析原因为：羟考酮的消除半衰期为3.5～4 h，而舒芬太尼的消除半衰期仅为2 h，故羟考酮镇痛持续时间长于舒芬太尼，且羟考酮对肌肉组织的镇痛效果更佳。王斌等[21]研究证实，羟考酮可降低骨科高龄患者七氟烷复合麻醉后苏醒期躁动的发生率。本研究结果显示，羟考酮组苏醒期躁动发生率低于舒芬太尼组，提示相较于舒芬太尼，在老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定术中采用羟考酮可有效降低患者苏醒期躁动的发生率。本研究结果还显示，2组患者麻醉药物相关不良反应发生率相近，提示二者的安全性相近。

综上所述，在老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定术中，羟考酮相较于舒芬太尼能减轻术中血流动力学指标波动，缓解疼痛，降低苏醒期躁动发生率，而二者苏醒时间和安全性相当，故而建议选择羟考酮进行麻醉。