董逸群 (九江市第一人民医院神经外科，江西 九江 332000)

高血压脑出血作为神经外科常见病，基底节区为脑出血高发部位，因病情具有突发性、变化快、致残率及致死率高等特点，临床通常主张针对其出血点和出血量来及时采取手术治疗，避免患者病情加剧，造成不可逆的神经损伤，威胁其生命健康安全[1-2]。历年来，临床针对基底节区高血压脑出血患者，多选择外侧裂入路开颅手术来清除血肿，尤其是中等出血量患者，术野宽阔能提高其血肿清除效果。但此类术式弊端在于会对患者脑组织造成牵拉，术后脑缺血和水肿风险高，不利于预后改善[3]。随着微创理念在临床外科手术中的普及，针对此类病症主张借助神经内镜来完成手术操作，以冠状缝前为内镜入路路径，既能保证手术视野清晰，又能弥补开放性开颅手术创伤大的弊端，符合临床手术微创理念，对改善患者预后有积极影响[4]。基于此，本研究选取基底节区高血压脑出血患者120例为观察对象，对比冠状缝前入路神经内镜手术和外侧裂入路开颅手术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：将2018年5月～2021年5于本院收治的基底节区高血压脑出血患者中抽出120例，以手术方法差异性进行观察、对照分组，每组60例。其中，观察组男38例，女22例；年龄45～73岁，平均(56.77±3.14)岁；高血压病史4～16年，平均(7.41±1.44)年。对照组内男36例，女24例；年龄44～75岁，平均(57.11±3.77)岁；高血压病史4～17年，平均(7.55±1.36)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2入选标准：本次所选患者均经影像学检查确诊基底节区高血压脑出血，入院前已经合并高血压症状，脑部无外伤，病发后12 h已至医院治疗，患者及其家属均对本次研究表示知情同意。与此同时，对合并脑部动脉瘤、脑干出血、幕上血肿、动静脉畸形、重要脏器功能异常、中枢循环严重障碍、出血量超过30 ml等症状，存在脑出血原因非高血压所致及入院前进行抗凝治疗等情况患者，均不纳入研究所选范围。

1.3方法：对照组采取外侧裂入路开颅手术，步骤如下：额颞部做一弧形切口，铣刀形成(3 cm×4 cm)～(6 cm×8 cm)的骨瓣，硬膜弧形以蝶骨嵴方向剪开。在显微镜下对侧裂进行分离，将主回流静脉游离至颞侧处，然后逐步打开侧裂直至岛叶完全暴露，观察内部组织轮廓，结合术前出血点定位来选择表面血管稀疏的岛叶为手术进入路径，如果血肿量较小，可直接确认患者基底节区血肿情况，完全清除脑内血肿后再选用明胶海绵压迫内侧，之后行骨瓣回纳，常规缝合头皮各层，术毕，术后6 h行CT复查。观察组采取冠状缝前入路神经内镜手术，步骤如下：手术前通过CT检查标记出血区域对应体表位置，注意避开脑功能的重要区域，于骨瓣正中心作一长度在2.5～4 cm的长直切口，切口隐藏在发际内，于无血管区域将皮质切开5 mm，借助牵引器应用进行穿刺，并建立工作通道，将套管进入血肿腔底，清除血肿，术中注意保护丘纹静脉及透明隔静脉，术毕行引流管留置，确保血肿未见残余后，再退出套管，依序完成硬膜缝合、骨瓣回纳、头皮缝合。术后患者镇静、镇痛处理，术后6 h行CT复查。

1.4观察指标：记录患者手术时长、术中出血量、ICU治疗时间。患者出院后，随访6个月，采取格拉斯哥预后评分对其预后状况进行评估，5分表示患者恢复良好，4分表示患者轻度残疾，3分表示重度残疾，2分表示患者呈植物状态，1分视为死亡。4分、5分均属于患者预后良好范畴，预后优良率=(恢复良好例数+轻度残疾例数)/总例数×100%。

1.5统计学分析：采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者围术期指标比较：观察组手术时长、术中出血量、ICU治疗时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组患者预后优良率比较：观察组预后优良率为68.33%，高于对照组的46.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组预后优良率比较[n(%)，n=60]

3 讨论

高血压脑出血作为临床常见脑部疾病，患者血压升高是主要致病因素，以颅内出血为主要症状，多见于基底节区，尽早治疗是控制病情恶化、提高患者生存质量的关键所在。临床常用术式中，外侧裂入路开颅联合显微镜完成患者血肿清除工作，不仅融合了穿刺引流术和骨瓣开颅手术的术式优点，显微镜的应用还能有效提高术野清晰度，为器械操作避免损伤侧裂静脉、内侧基底节区提供一定保障，提高患者手术整体疗效[5]。此类术式是通过压迫患者岛叶深方来达到止血效果，但术式要求较高，主刀医生需在不损伤侧裂静脉前提下精准分离外侧裂，且还需要求医生掌握娴熟的显微镜应用技术，准确游离侧裂静脉两侧的蛛网膜，保证额颞叶向两侧分开，让侧裂静脉处于中心点。与此同时，在分离患者外侧裂时，会对其M4段(皮层)、M3段(岛盖段)、M2段(岛叶表面段)造成不同程度的影响，面对脑压较高者，需借助自动牵开器等设备来进行手术，器械方面具有较高要求，且器械操作对患者脑组织造成的牵拉问题目前难以解决，患者脑缺血和水肿问题常有出现，不利于其预后改善[6]。

神经内镜手术作为一种微创术式，用于基底节区高血压脑出血患者治疗中，术式所兼备的穿刺和通道功能能有效提高患者脑深部血肿清除效果。手术经患者冠状缝前2 cm、中线旁2～3 cm入路，考虑患者出血部位多见于额角外侧下方的特点，故临床主张选择双侧外耳道假想线作额角穿刺方向，无需借助导航设备也能保持穿刺点和脑室穿刺稍向外角度在一个方向[7]。因患者血肿通常会波及侧脑室、丘脑和豆状核，因此确定血肿量大小后进行穿刺，操作难度不大。此外，假设患者血肿量属于中等，且位置处于脑室外或是深部脑内血肿，术前行CT检查明确定位即可避免患者血肿反复穿刺。但此类术式弊端在于横纵向穿刺问题，患者血肿短轴作为主要穿刺通道，容易对内镜通道方向造成限制，且若想延长穿刺通道覆盖血肿范围，无导航情况下难以顺利操作[8]。基于此，本研究比较不同术式在基底节区高血压脑出血患者治疗中的应用效果，结果显示观察组手术时长、术中出血量、ICU治疗时间均低于对照组，术后半年的预后优良率高于对照组(P<0.05)，与田仁富等[9]相关数据大致相符，表明微创术式疗效较开放性术式疗效更佳。神经内镜在高血压脑出血手术应用中，能缩短手术切口(约3 mm)，术中快速进行微创手术通道建立，确定水肿位置后进行根治，能有效控制术中出血量，并通过内镜查看其他组织情况来提高手术安全，减轻组织损伤，是改善患者预后和提高手术疗效的有效方案。

综上所述，采取冠状缝前入路神经内镜手术治疗基底节区高血压脑出血患者，整体治疗效果优于外侧裂入路开颅手术，既能缩减手术和ICU治疗时间，减少术中出血量，还能改善患者预后效果，值得推广。