张清超，查正江，周和平 (安徽医科大学附属安庆医院 安庆市立医院，安徽 安庆 246000)

颅脑损伤是急重症疾病，在神经外科较为常见，其病理变化复杂多样，病情进展快，若不能得到及时有效的治疗，重型颅脑损伤患者有很高的死亡率，达30.0%～60.0%[1]。重型颅脑创伤(TBI)是指当直接或间接暴力作用于患者头部后出现6 h以上的昏迷或清醒后再次进入昏迷[2]。目前传统标准大骨瓣减压术仍然是医生救治重型颅脑损伤患者最常用的手术方式，虽能一定程度改善患者症状，但是远期治疗预后差，有较高的并发症发生率[3]。有研究表明，运用阶梯式减压技术，可以最大程度地减轻脑组织缺血-再灌注损伤，使术中恶性脑膨出等并发症的发生减少[4-6]。此次研究旨在分析控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤患者的疗效及其对并发症和预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：纳入标准：①首次发生严重颅脑外伤；②符合重型颅脑损伤诊断标准[7]，均经CT或MRI检查确诊，脑损伤表现为不同程度的脑挫裂伤伴脑内血肿、脑肿胀，急性硬膜下血肿，排除幕下损伤、单纯硬膜外血肿和原发脑干伤；③有急诊开颅指征，家属签字同意；④无严重基础疾病及复合伤，不影响预后评估。依据标准择取2020年1月～2020年12月医院收住的120例重型颅脑损伤患者纳入研究，分别选出接受传统标准大骨瓣减压术的60例为对照组，同期运用控制性阶梯式减压术救治的60例纳入观察组。

对照组(采取去大骨瓣快速减压)中男39例，女21例，年龄 18～75 岁，平均(45.4±13.71)岁；受伤至入医院时间为0.5～2.5 h，平均(1.53±0.65)h；在急诊科行格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)3～8 分，平均(5.95±1.28)分；致伤原因：有28例车祸伤，23例为高处坠落，7例硬物击打伤，2例其他。

观察组(给予阶梯减压)男37例，女23例，年龄19～73岁，平均(45.3±12.86)岁；受伤至入院时间0.5～3.0 h；平均(1.56±0.72)h；GCS评分3～8分，平均(6.13±1.24)分；致伤原因：25例车祸伤，24例为高处坠落，8例硬物击打伤，3例其他。两组患者在性别、年龄、致伤病因、入院时间、昏迷程度上的差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。随访6个月。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，且每例均在术前签手术知情同意书。

1.2手术方法：观察组接受控制性阶梯式减压术：①全身麻醉消毒后快速置颅内压监测探头于较大侧脑室前角，记录初始颅内压值，释放脑脊液达到初步降压；②按照传统去骨瓣减压手术方式将部分头皮切开，止血后迅速在脑挫裂伤或硬膜下血肿最厚部位在颅骨表面的投影处钻孔，挑开硬脑膜放出血性液体，依据颅内压监测数值使颅内压缓慢下降;③完全切开头皮，铣刀扩大骨窗至12 cm×15 cm，骨窗缘止血后分次在不同位置切开硬膜，逐渐释放血性脑脊液和血肿；④当颅内压降低于20 mmHg后，完全剪开脑膜清除血肿。对于颅内压控制不佳者，可采取过度通气、控制性降低血压、静脉滴注甘露醇、切除非功能区脑组织等方法，待颅内压降至20 mmHg以下后，减张缝合脑膜，缺损处予人工脑膜修补，放置引流管，关颅；如仍然出现恶性脑膨出，则迅速关颅。

对照组接受传统标准大骨瓣减压术：取额颞顶部大问号形手术切口，完全切开头皮，止血后迅速去除12 cm×15 cm大骨瓣，剪开硬膜，清除失活脑组织及血肿，彻底止血后减张缝合修补硬膜，放置引流管，关颅；对于剪开硬膜后脑肿胀严重者，采取同研究组中颅内压控制不佳者相同措施。术后处理两组均一致。

1.3观察指标：①手术开始减压时间：将麻醉完成至颅内压有效降低所耗时间作为开始减压时间；②统计并发症(包括急性脑膨出、迟发型血肿和大面积脑梗死)的发生情况；③随访半年，以格拉斯哥预后评分(GOS评分)评估预后，5分：恢复良好，可以正常的生活，遗留轻度缺陷；4分：轻度残疾，但可以独立生活，并能在保护下工作；3分：重度残疾，清醒，但日常生活需照料；2分：植物生存状态，仅表现出最小反应(如伴随睡眠/清醒周期，眼睛可睁闭)；1分：死亡。预后良好：4～5分；预后不良：1～3分[8]。

1.4统计学方法：实验数据通过SPSS16.0 统计学软件进行分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组开始减压时间比较：观察组颅内压监测探头置入侧脑室后颅内压即有效降低，开始减压时间为(15.90±2.18)min，早于对照组的(36.38±4.96) min，组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组并发症发生情况比较：两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组并发症比较[n(%),n=60]

2.3两组预后情况比较：观察组患者预后情况良好，良好率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组预后情况比较[n(%)，n=60]

3 讨论

重型颅脑损伤患者受伤严重，病情凶险，变化快，致残率和死亡率很高。传统标准大骨瓣开颅减压术的范围大、视野好，可以将额极、颞极脑挫裂伤与血肿充分显露，血肿清除率较高，目前仍是治疗重型颅脑损伤患者最常用的手术方式[7]，通过清除血肿及严重挫伤的脑组织，去除大骨瓣使颅腔的容积变大、颅压下降，从而挽救患者性命。但是，有研究表明[9]，重型脑损伤所致颅内压升高可形成压力填塞效应，从而有效抑制颅内血肿的形成，而局部颅内压力快速降低会使脑灌注压迅速增高，过度灌注使血管极度扩张，血液瘀滞，脑肿胀加重，脑组织疝出骨窗缘并被卡住，增加了急性脑膨出、继发脑出血和大面积脑梗死的风险。另外快速减压可能会造成对侧或同侧迟发血肿，从而导致急性脑膨出[4]。故临床医生尝试通过控制性阶梯式减压术来避免这些问题。

经研究发现，应用控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤患者疗效更好，其主要手术指征首先具有幕上血肿的手术指征，同时具有以下情况：①重型颅脑损伤,GCS 3～8分；②颅脑CT或MRI检查表现为不同程度的脑挫裂伤伴脑内血肿、脑肿胀明显，急性硬膜下血肿，中线结构明显移位，脑干受压；③瞳孔变化，预计很快进展为极重型颅脑损伤；④颅高压危象者。注意事项：手术中应尽快将颅内压探头植入同侧侧脑室，缓慢释放脑脊液，开颅前迅速在血肿最厚部位钻孔，挑开硬膜后缓慢释放血性液体，禁止将吸引器头塞入小切口快速吸出血肿；扩大骨窗时尽可能咬除前、中颅窝底的额颧突及蝶骨嵴外1/3，使脑干减压充分；应逐步多点、分次剪开硬脑膜，颅内压降至20 mmHg后再完全剪开硬膜，利于阶梯减压；术中仍出现急性脑膨出应迅速关颅，必要时切除额极、颞极脑组织，间断或减张缝合硬膜，缝线下垫明胶海绵，以防脑组织切割伤。

控制性阶梯式减压术可使患者的颅压在手术早期便获得有效减低，明显快于对照组;且控制性阶梯式减压术可降低急性脑膨出、迟发出血和大面积脑梗死的发生率；患者预后明显好于对照组。究其原因，其优势主要表现在如下几个方面:①早期植入颅内压监护探头，引流出脑脊液，颅内压下降，改善因高颅压造成的脑灌注不足；②初期在颅内压持续监测下实施颅骨钻孔，释放部分颅内容物，可尽早实现缓慢、持续的降低颅压；③逐步减压可有效防止因突然失去填塞效应导致的脑灌注压急剧增加，降低血管极度扩张风险，从而减少急性脑膨出和继发出血的发生[10]；④颅内压缓慢下降，脑灌注逐渐增加，有益于患者脑血管恢复其自主调节能力，使急性脑膨出的发生减少[11]；⑤硬脑膜为逐步多处、分次剪开，避免脑组织快速移位导致血管受牵拉断裂和板障的出血，从而减少继发性出血的发生；⑥有效防止脑缺血-再灌注损伤，降低血管通透性，缓解脑肿胀症状；⑦避免脑灌注急剧增加及脑组织快速移位，减少了血瘀、脑肿胀和血管过度牵拉变形的发生，从而降低了术后大面积脑梗死的发生率[12]。另外有实验发现[13]，控制性阶梯式减压术可以使脑组织中凋亡因子Bax和Caspase-3的表达水平降低，降低脑损伤后的脑梗死发生率。

综上所述，对比常规术式，控制性阶梯式减压术能在开颅前，先在侧脑室中置入颅内压监测探头，引流脑脊液，使重型颅脑损伤的患者能在手术开始后尽早得到有效减压，且通过控制颅内压水平，阶梯式缓慢降低颅压可以使急性脑膨出等并发症的发生率降低，术后可监测颅内压，指导临床合理使用甘露醇等药物，有益于患者的病情，促进受损神经功能恢复，从而改善患者预后，值得临床推广。