彭世宇 (新疆维吾尔自治区人民医院消化科，新疆乌鲁木齐830000)

巴雷特食管(BE)是内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线[齿状线、Z线、SCJ(squamous-columnar junction)]相对于胃食管结合部上移≥1 cm，病理证实食管下段的正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代[1]。我国巴雷特食管的癌变率约为0.61%[2]。食管裂孔疝(HH)是指腹腔内器官通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。在一项包含4 390例BE患者的荟萃分析中，HH会增加BE的发生风险(OR值3.94;95%CI3.02～5.13)，两者之间具有强关联性[3]。因此，早期识别BE合并HH的危险因素对临床上筛查食管癌有重要意义。目前有关BE合并HH的临床特征以及相关危险因素研究不多，本文旨在分析 BE合并HH 患者的临床特征及其危险因素，为今后的临床诊治工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象：回顾性分析 2020年1月～2021年4月在我院消化内科诊断为BE的患者。其中合并HH组(试验组)215例，单纯BE组(对照组)543例。纳入标准：①年龄>18岁；②接受我院内镜检查符合BE诊断标准且一般资料完整；③同意入组并且接受调查问卷。排除标准：①不符合纳入诊断标准的患者；②合并食管癌、胃食管手术患者以及进展中的其他癌症；③严重心、脑、肾、系统疾病的患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤依从性差，不愿参与研究的患者；⑥因误食造成的化学性、物理性、霉菌性食管炎等。

1.2研究方法：采用回顾性研究方法，通过查阅患者住院病历记录，收集并分析以下资料：①一般资料：包括年龄、性别、民族、体重指数(BMI)、婚姻状况、文化程度、职业、吸烟史、饮酒史；②临床表现：包括焦虑、厌食、反酸、胸骨后灼痛、嗳气、心悸、胸痛、异物感、腹胀、咳嗽等；③共患疾病：包括高血压、糖尿病、冠心病、反流性食管炎、幽门螺杆菌(Hp)感染等疾病；④胃镜结果：按其形态分型分为全周型、舌型、岛型；按Prague CM分型，其中C代表全周型化生黏膜的长度，M代表非全周型的化生黏膜的最大长度。内镜下结果的判读均由高年资的内镜操作医生完成。病理结果判读均由2～3名高年资病理医生完成。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.3统计学方法：应用SPSS23.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析BE合并HH的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一般基线特征比较：试验组与对照组在年龄、性别、民族、BMI、婚姻状况、文化程度、职业等方面差异具有统计学意义(P<0.05)，与吸烟、饮酒等无关(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者基线资料比较[n(%)]

2.2两组患者临床症状特点：从表2中可知，患者的临床症状均差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两患者临床症状比较[n(%)]

2.3两组合并疾病分布情况：试验组与对照组在高血压、糖尿病、反流性食管炎等方面差异具有统计学意义(P<0.05)，Hp感染差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组合并疾病比较[n(%)]

2.4两组胃镜下形态分布情况比较：差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组胃镜下分型比较[n(%)]

2.5两组患者病理分型比较：试验组与对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。其中试验组中肠型远远大于对照组。见表5。

表5 两组病理分型比较[n(%)]

2.6BE合并HH的多因素Logisric回归分析：结果见表6。

表6 BE合并HH的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

我国BE发病率逐年上升，食管腺癌与其密切相关，故早期识别、筛查BE显得尤为重要[1]。巴雷特食管腺癌的癌前病变是指可以发展为癌的一种病理变化，主要指巴雷特食管黏膜从无异型增生(现WHO称为上皮内瘤变)到低级别异型增生[低级别上皮内瘤变到高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)]最后到食管腺癌[4]。HH同为食管疾病，两者在发生发展中存在的重要的关系。BE合并 HH 的病理类型主要是高级别异型增生,其中表现为肠化程度更为严重，研究指出有肠上皮化生的巴雷特食管发生癌变的风险更大，故应积极治疗患者的HH，以减慢肠化的进展，减少癌的发生。当有BE发生时就应积极内镜下治疗，一旦合并HH，会促使BE的进一步进展，故应积极治疗原发病。本研究从一般资料、临床特点、胃镜下分型及病理结果出发，进一步筛查出其区别与联系，为后续临床工作提供依据。

随着年龄的增长，裂孔周围的组织弹性逐渐萎缩，导致食管裂孔逐渐增大变宽，再加上食管周围韧带的松弛，会逐渐失去固定的作用，提示与年龄密切相关，此观点和本研究结果一致，但具体哪个年龄段还是各有差异[5]。有的学者认为该病在男性患者中更为常见，但是部分学者认为在女性患者中更为常见，尤其是在妊娠妇女中，本研究提示在男性患者更为常见。不同的民族可能基因不同，2号染色体编码的3型胶原COL3 AI基因存在一定的关联性，但也有研究指出其胶原蛋白并没有变化[6]。Diemen等[7]在一项研究中提及其胶原数量和质量并无明显的区别。一项日本于2017年进行的研究发现，BMI的增加后会导致明显的腹内压增加，一项荟萃分析指出BMI>25 kg/m2的人群中，HH危险度将翻倍[8-10]，本研究和其结果相近。生活的不规律以及饮食结构的不当会导致HH 的发生，长期久坐、餐后弯腰都可以引起HH的发生。

综合分析患者的常见临床表现，如反酸、胸肾后灼痛、嗳气、心悸、胸痛、异物感、腹胀、咳嗽等均未有统计学意义，可知HH有多种临床表现，但均不具有特异性。但有研究指出[11]反酸、胸肾后灼痛在HH中具有特异性。

研究表明，高血压、糖尿病患者更容易发生BE合并HH。部分高血压导致钠水潴留，腹内压增高更易患HH。糖尿病患者血糖高，刺激患者胃肠激素分泌，使自主神经功能紊乱，从而导致胃排空受限，更易发生反流，进而促进HH发生[12]。但有研究指出，Hp是BE的危险因素[13-14]。

试验组的内镜下形态学表现更为复杂和严重，常常表现为两种类型(如舌型+岛型)，甚至三种类型(岛型+舌型+全周型)，其单一型治疗效果较好[15]，Prague CM分型更为多样与复杂。而对照组中则以单纯一种形态学类型为主，Prague CM分型仅为C0M1、C0M2、C0M3，未见更复杂的类型，可见伴有HH会增加反流进一步侵蚀黏膜，使病情应更加复杂。

试验组的病理类型主要是高级别异型增生,表现为肠化程度更为严重，应积极内镜治疗以减少其癌变的可能[15-16]。本研究多因素Logistic回归分析也显示年龄>50岁、男性、哈萨克族、BMI、糖尿病以及肠化是其独立危险因素。

当然，本研究存在一定的不足与局限性，本研究的资料均为我院住院患者资料，不能代表全疆情况，且本研究为回顾性研究，其结果可能存在一定的偏移。

综上所述，BE合并HH临床特征不典型，大部分患者症状均有发生，其中反酸和胸骨后灼痛较为常见，相比对照组的患者而言,试验组患者有其自身的临床特点及其危险因素。因此，临床医师可通过积极干预此类患者的危险因素来使患者获得更多的益处。