杨晓旭,郝兆刚 (天津市第二医院麻醉科，天津 300000)

分娩疼痛是至今世界公认的最强疼痛之一，往往对产妇生理和心理以及胎儿氧供产生很大负面影响，甚至导致产后焦虑恐惧和新生儿并发症[1]。分娩镇痛已经实施多年，临床上有心理疏导、物理刺激和药物干预等多种方法，这其中以椎管内神经阻滞效果最显著[2]。椎管内神经阻滞大多利用阿片类药物和局麻药配伍，近年来各医院多以舒芬太尼复合罗哌卡因最常见[3]。本文通过对比分娩镇痛中蛛网膜下腔单独注射不同剂量舒芬太尼复合硬膜外自控镇痛PCEA的应用效果，寻找最佳舒芬太尼剂量。

1 资料与方法

1.1一般资料：我院2019年1月～2019年12月收治排除麻醉和产科禁忌证的90例自愿接受分娩镇痛的足月单胎产妇，ASAⅠ级～Ⅱ级，按照随机数字对照表分成低剂量组、中剂量组、高剂量组三组，每组30例。三组产妇年龄、身高、体重、孕周、孕次、宫口开大，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，三组均签署分娩镇痛知情同意书，自愿参与本研究。

表1 三组产妇年龄、身高、体重、孕周、孕次、宫口

1.2研究方法：三组产妇均在麻醉前监测血压、心率、血氧饱和度、胎心率，规律宫缩，宫口开至2～4 cm，常规开放上肢静脉给予林格液，鼻导管吸氧3 L/min，用生理盐水配置舒芬太尼50 μg至20 ml备用，左侧卧位下消毒，铺无菌巾，选取双侧髂棘最高点连线L2～L3间隙，腰-硬联合穿刺针穿刺，硬膜外针尖到达硬膜外腔，置入腰麻针，观察脑脊液流出后，注入舒芬太尼低剂量组2.0 μg(0.8 ml)、中剂量组2.5 μg(1.0 ml)、高剂量组3.0 μg(1.2 ml)，拔出腰麻针置入加强型硬膜外导管，退出硬膜外针，确保留置导管长度3～5 cm。产妇平卧后硬膜外导管给予PCA泵中混合液3 ml作为试验量，15 min内测试感觉平面并观察下肢运动情况。确定导管位置准确后接PCA泵进行自控镇痛。嘱产妇15 min后若镇痛效果差可以自行按PCA按钮。三组PCA泵配方和设置统一为：舒芬太尼45 μg+罗哌卡因100 mg+0.9% NaCl溶液至100 ml，背景速度6 ml/h，PCA8 ml/次，锁时15 min。

1.3观察指标：记录三组产妇分娩镇痛操作前(T1)和操作后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)时刻的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、胎心率(FHR)、视觉模拟评分(VAS)。VAS分值无痛0分，无痛可入睡等待分娩；轻度疼痛1～3分，可耐受的轻微疼痛；中等疼痛4～6分，虽可忍受但不能入睡；重度疼痛7～10分，不能忍受需要干预。记录三组产妇起效时间、首次PCA时间、感觉最高平面、改良Bromage评分、用药总量、新生儿Apgar 评分。评价下肢运动阻滞的改良Bromage评分正常为0分；下肢不能抬起但膝、踝关节能够屈曲为1分；下肢不能抬起，膝关节不能屈曲，但能活动踝关节为2分；下肢不能抬起，膝、踝关节均不能屈曲为3分。Apgar评分中无窒息为8～10分；轻度窒息为4～7分；重度窒息为0～3分。并记录三组产妇出现的不良反应及用药情况，皮肤瘙痒用纳洛酮治疗，恶心呕吐用昂丹司琼治疗。

1.4统计学方法：本研究采用SPSS22.0统计学软件，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组镇痛各时点MAP、HR、胎心率(FHR)比较：三组产妇分娩镇痛后各时刻MAP、HR均较同组镇痛前T1时刻显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。高剂量组FHR在T2、T3时刻比镇痛前T1时刻显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组镇痛各时点

2.2三组镇痛前后各时点VAS比较:三组产妇T2、T3、T4时点比同组镇痛前T1显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。而低剂量组T2、T3、T4时点比中剂量组、高剂量组T1显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组镇痛前后各时点VAS比较

2.3三组起效时间、首次PCA时间、感觉最高平面、用药总量、改良Bromage评分、新生儿Apgar 评分比较：低剂量组起效时间、用药总量比中剂量组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 三组起效时间、首次PCA时间、感觉最高平面、改良Bromage评分、新生儿Apgar 评分

2.4三组改良Bromage评分、不良反应发生率比较：高剂量组改良Bromage评分比低剂量组、中剂量组均高，差异有统计学意义(P<0.05)。不良反应中高剂量组皮肤瘙痒和尿潴留比低剂量组、中剂量组均高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 三组改良Bromage评分、不良反应发生率[n(%)，n=30]

3 讨论

分娩疼痛是至今世界公认的最强疼痛之一，往往对产妇生理和心理以及胎儿氧供产生很大负面影响，甚至导致产后焦虑恐惧和新生儿并发症。分娩镇痛以椎管内神经阻滞效果最显著，大多以舒芬太尼复合罗哌卡因最常见。罗哌卡因是酰胺类局部麻醉药，低浓度具有感觉运动分离特点，适合与阿片类药物一起应用于分娩镇痛。舒芬太尼为高脂溶性阿片受体激动剂，与脊神经和脊髓等组织亲和力高，起效快、镇痛强[5]，其镇痛效果是芬太尼的5倍以上，其代谢产物仍有止痛作用。本研究比较分娩镇痛中蛛网膜下腔单独注射不同剂量舒芬太尼复合硬膜外自控镇痛PCEA的应用效果，找出鞘内注射舒芬太尼的最佳剂量。

本研究结果显示，随着舒芬太尼注入剂量增大，产生的降压效果明显，从而导致低血压、心率增加、胎儿一过性缺氧等一系列表现。舒芬太尼剂量增加可能是不良反应的高危因素，需要特别注意，必要时皮肤瘙痒可以单次静脉滴注纳洛酮对症治疗，尽早发现尿潴留现象，必要时下导尿管。

综上所述，腰-硬联合椎管内神经阻滞用于分娩镇痛时，蛛网膜下腔单独注射舒芬太尼剂量为2.5 μg时，有效且安全，较少出现不良反应，值得推广。