王兴臣，王志勇 (.聊城市高唐县中医院骨科，山东 聊城 5800；.山东大学齐鲁医院急诊外科，山东济南 500)

随着我国生活条件的改善，肥胖人口逐渐增多，肥胖老年人的比例也逐年增加。股骨粗隆间骨折作为老年人的常见骨折，其中肥胖患者也逐渐增多。在治疗中选用恰当的治疗方法可以减轻患者的病痛，同时降低失败率和死亡率[1-2]。目前认为股骨粗隆间骨折治疗应以手术早期复位固定作为主要原则，从而达到促进髋关节功能恢复和提高日常生活质量的目的[3-4]。PFNA作为治疗老年股骨粗隆间骨折常用的髓内固定方式得到了广泛用，本研究对60例应用PFNA内固定的老年股骨粗隆间骨折肥胖患者在手术中所用体位对手术产生的后果进行比较。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究经过本院医学伦理委员会同意，选取我院收治的60例老年股骨粗隆间骨折肥胖患者，应用PFNA内固定时分别应用侧卧位(侧卧位组)和仰卧位(仰卧位组)各30例。患者男25例，女35例，年龄65～86岁，其均值(76.75±2.1)岁。两组患者皆为新鲜骨折(除外病理性骨折)，伤前患者都有内科疾病，患者本人及监护人皆同意手术并在手术同意书上签字。两组体重、年龄等一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2术前准备：患者入院后都行抽血、心电图等常规检查，对患者进行初步评估。对骨折部位行X光片及CT检查，确定骨折类型，方便术中选择内固定物。术前查胸片排除肺部炎症及肺部其他疾患，查腰椎正侧为X光片，方便行椎管内麻醉，如患者腰椎有明显异常改为全身麻醉。原有疾病不稳定、影响手术的患者请相关科室会诊，协助诊治，降低术中风险。

1.3手术治疗：选择椎管内麻醉或者全身麻醉。侧卧位组：麻醉成功后，患者侧卧于透视床上，在骨突部垫软垫，患肢在上屈髋内收、健肢在下伸直，消毒，铺巾，复位骨折断端，C型臂透视确定骨折对位满意后，在股骨大转子顶点近侧做手术切口；电刀切开筋膜，钝性分离肌肉，电刀止血，在股骨大转子顶点内缘钻入导针，C型臂透视确定导针进针位置，位置合适在导针导引下开孔，扩大髓腔，插入主钉到合适位置，在侧方瞄准器引导下插入导针，顺导针扩开股骨外侧皮质，将选好的螺旋刀片置于解锁状态后用锤打入，锁定加压，拔导针，锁定主钉远端螺钉，上尾帽，透视无异常后冲洗、止血、缝合。术后常规应用抗生素及抗凝处理，指导患者进行患肢及健肢功能锻炼，预防并发症，骨折处定拍片检查，根据骨折处骨痂生长情况，患肢逐渐负重。仰卧位组：麻醉成功后，患者仰卧在骨科牵引床上，上身向健侧偏斜，健侧下肢屈髋外展位放置在支架上，伤肢伸直内收内旋位牵引，复位骨折断端。术中处理同侧卧位组，只是在螺旋刀片锁定加压前先松开牵引，术后处理同侧卧位组。对两组术中透视次数(进入手术室到手术结束)、摆放体位时间、术中显性出血量、手术时间(麻醉结束到缝合完皮肤)、术后并发症发生率、骨折愈合时间、术后12个月时髋关节Harris评分进行比较。

1.4统计学分析：采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组摆放体位时间、术中透视次数、手术时间、术中显性出血量比较：侧卧位组术中摆放体位时间、术中透视次数、手术时间及术中显性出血量均优于仰卧位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中摆放体位时间、术中透视次数、手术时间、术中显性出血量比较

2.2两组术后并发症发生率比较：仰卧位组并发脑梗死1例，侧卧位组出现泌尿系感染1例，并发症发生率都是5%，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组骨折愈合时间比较：侧卧位组骨折愈合时间(71.40±2.3)d，仰卧位组(71.50±2.51)d，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组患者术后12个月时髋关节Harris评分比较：侧卧位组评分(87.4±2.3)分，仰卧位组评分(87.3±2.1)分，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折是一种常见的老年病，而随着人口老龄化的加剧，患有这种疾病的患者数量也在不断增加[5-8]。在治疗这种疾病的过程中，应该重点对患者的身体状况进行了解和控制，治疗也应该重点以恢复患者的正常行走能力以及提高生活品质为主[6-7]。手术治疗可使患者尽早下床活动，避免长期卧床导致的并发症[8-9],目前手术治疗在患者无明显手术禁忌证的前提下已成为首选。

PFNA是主要针对老年骨质疏松患者的股骨粗隆间骨折的新型髓内固定系统，是由AO倡导的一种新型治疗股骨粗隆间骨折的固定材料和手术技术[10-11]，是临床较为常用的髓内固定方式。PFNA保留了股骨近端髓内钉的主钉，用1枚螺旋刀片取代了股骨近端髓内钉的2枚螺钉固定，有生物力学和技术方面的优势[12-13]。PFNA作为一种髓内固定，既保持了AO坚强固定的理念，可早期下地行走，又体现了BO和微创外科的精髓，创伤较小，出血量少，因此PFNA在临床上得到广泛的应用[14-15]。

本研究患者术中采用了侧卧位和仰卧位两种体位，由于患者体态肥胖，且都以腹部、臀部、大腿肥胖为主，给手术带来很多麻烦。患者仰卧位时需要操作骨牵引床，手术体位摆放用时较长，患者由于肥胖体位摆放更加困难。患者术中需要对患肢进行持续牵引，以维持骨折稳定，会阴部的立柱成为受力点，术中需要垫软垫保护，避免出现会阴损伤。患者健侧肢体需放于特定支架上，老年人骨质疏松，血管硬化，健侧肢体长时间放于支架上有造成骨折可能并增加下肢血栓发生机会。仰卧位时，因重力作用，患者腹部、臀部、大腿的软组织明显向两侧下垂，影响定位，容易使刀口偏离，术中需要用无菌胶布把软组织拉向一侧或者由助手术中持续牵拉固定，助手容易疲乏。由于患者肥胖，患者上身向健侧偏斜困难，不能有效成角，加上患者软组织的阻挡，术中插入定位导针时十分困难，PFNA的主钉粗大，插入主钉更为困难，需要术中加大切口，来减少软组织带来的困扰。刀口增大，出血相对增多。导针进入困难，导致进针点不准确，需要反复透视确定进针点位置是否合适。仰卧位手术时术者与助手位于患者患肢一侧，相对拥挤，不利于操作。这些都无形中增加了手术时间及术中出血机会，增加了术中及术后的风险。

患者侧卧位时，无操作牵引床这一过程，摆放体位较为简单，只需在健侧骨突部放置软垫预防压疮即可。会阴部无立柱阻挡，术后不会出现会阴不适。患者的腹部、臀部、大腿的软组织由于重力作用会直接下垂于下方，加之患者患肢处于屈髋内收状态，股骨粗隆部突出，刀口显露清楚，便于术中各种操作。术者站在患者背侧，两手在腰部操作，头自然下垂观察术野，不易产生视觉和躯体疲劳[16-17]。助手站于患者腹侧，位置宽松，视野清楚，有助于帮助术者显露[18-20]。患者股骨粗隆部突出，无软组织干扰，术者及助手站位宽松、心情愉悦，在刀口较小情况下即可顺利插入导针，而且成功率高，加之插主钉顺利，明显缩短了手术时间，从而减少术中显性出血量，透视次数明显减少，可以明显降低手术风险[21-22]。

本研究通过对PFNA内固定股骨粗隆间骨折老年肥胖患者两种体位术中及术后的相关数据的分析，患者摆放体位时间、术中透视次数(进入手术室到手术结束)、手术时间(从铺完手术巾到缝合完皮肤)、术中显性出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后并发症发生率、骨折愈合时间、术后12个月时髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。这就证明股骨粗隆间骨折老年肥胖患者选择PFNA内固定时，虽然术后患者功能恢复无差异，但在手术过程中透视床侧卧位比骨科牵引仰卧容易操作，能节省手术时间，有较大优势。