胡顺航 周英发

胃癌是指源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，具有发病率高、晚期预后较差的特点，据2020年全球癌症数据显示[1]，胃癌发病率位于第6位，死亡率位于第4位。虽然晚期胃癌的预后较差，但胃癌的早期发现能明显提高特定浸润深度胃癌患者的5年生存率（如粘膜癌99.3%，粘膜下癌97.2%）[2]。调查显示，日本胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期比例分别为59%、11.3%、14.7%和15%，韩国Ⅲ、Ⅳ期比例分别为10.4%和10.8%，这些国家之所以晚期胃癌患者比例较低，是因为在日本、韩国胃镜筛查更普遍[3～5]。而在我国胃镜筛查未能完全普及，导致晚期胃癌患者的比例（Ⅲ、Ⅳ期）高达32.5%[6]。因此寻求一种可用于早期胃癌筛查的方法对于我国胃癌防治意义重大。普通胃镜对早期胃癌的诊断有一定局限性，容易造成漏诊，而窄带成像（Narrowband imaging，NBI）技术作为一种新的内镜技术，通过对不同波段光的处理，为胃镜医师提供了易于辨认胃粘膜表面腺体结构、血管变化等微细结构的可能。肿瘤标记物对发现早期胃癌有一定的帮助，但敏感度、特异性较差。本研究旨在探讨NBI联合肿瘤标记物CEA、CA199、CA724对早期胃癌诊断的临床价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1～10月就诊于我院行外科根治手术的胃癌患者53例（胃癌组）临床资料，其中男37例，女16例，年龄32～84岁，平均（63.23±11.54）岁。将同期胃部良性疾病患者53例纳入慢性病变组，其中男23例，女30例，年龄23～72岁，平均（55.42±9.76）岁，浅表性胃炎29例，萎缩性胃炎13例，胃良性溃疡11例。随机选取我院健康体检者53例为健康组，其中男19例，女34例，年龄24～64岁，平均（40.85±8.44）岁。三组间患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①于我院行胃镜检查，且相关结果可查；②内镜图像清晰可视；③病理诊断明确。排除标准：①合并其他肿瘤或消化系统炎症者；②行放化疗等肿瘤相关治疗者；③病历资料缺失或不完整者。

1.2 方法

1.2.1 胃镜检查 胃镜均由我院经验丰富的副主任以上级别的医师操作，先行普通胃镜检查发现异常粘膜后做出诊断，然后再切换至NBI模式下观察并诊断，有分歧时再由第三位经验丰富的主任医师协助诊断。

1.2.2 肿瘤标记物检测 统计三组空腹血肿瘤标记物CEA、CA199、CA724检验结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学处理。正态分布计量资料用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用n或%表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。多组间两两比较采用单因素方差分析的Bonferroni法，以校验后的α'=α/k（k为组数，本研究k=3）为检验水准。

2 结果

2.1 普通胃镜和NBI模式下对早期胃癌的诊断 用普通内镜和NBI模式下内镜分别诊断胃癌组53例患者，两种方法同时诊断为胃癌和非胃癌分别为5例、6例，普通内镜诊断为胃癌而NBI模式诊断为非胃癌2例，NBI模式诊断为胃癌而普通内镜诊断为非胃癌40例，两组间比较差异有统计学意义（P=0.003）。NBI模式下内镜更容易辨别早期胃癌。

2.2 三组肿瘤标记物水平比较 三组间CA199、CA724、CEA肿瘤标记物水平比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 三组肿瘤标记物水平比较（±s）

表1 三组肿瘤标记物水平比较（±s）

注：与胃癌组比较，*P<0.001，△P=0.016

分组 CA199（U/ml） CA724（U/ml） CEA（ng/ml）胃癌组 115.683±206.140 18.280±48.379 9.361±16.007慢性病变组 18.711±5.765* 4.392±1.967 2.473±0.933*健康组 4.550±2.664* 2.930±1.278△ 1.391±0.651*F 13.678 4.864 11.538 P<0.001 0.009 <0.001

2.3 NBI、CA199、CEA单独诊断及联合诊断胃癌的效能 NBI、CA199、CEA三项指标联合诊断胃癌的敏感度均高于各自单独诊断（P=0.035、0.003、0.041），NBI、CA199、CEA三项指标联合诊断胃癌的特异性均高于各自单独诊断（P=0.021、0.005、0.023），见表2。

表2 NBI、CA199、CEA单独及联合诊断胃癌的效能（n=159）

3 讨论

胃癌患者早期一般无特异性临床表现，确诊时大多处于中晚期，预后极差[7]。研究表明[8]，行手术治疗的早期胃癌患者5年生存率可高达90%以上，晚期胃癌患者术后5年生存率仅为5%～15%。幽门螺杆菌感染可导致胃粘膜的慢性炎症变化，是胃癌形成的一个重要原因[9～11]。一项流行病学调查发现，我国幽门螺杆菌感染率约为50%[12]，2019年我国胃癌患者已达612 821例[13]。因此，提高早期胃癌检出率势在必行。

正常胃粘膜在普通内镜下呈橘红色，当发生萎缩性病变时粘膜颜色发生改变，但是普通内镜并不能对病变粘膜的微细结构进行清晰的辨别。研究发现病变胃粘膜对415nm蓝光和540nm绿光的通透性不同[14]，NBI成像技术利用这一原理，对透射程度不同的光波进行处理，使上皮下血管呈现棕褐色，粘膜深层血管呈现绿色。当发生癌变时，肿瘤表面微细结构发生改变，表面血管更加丰富，微血管和腺体不规则，在普通内镜下可见病变处和正常粘膜有一个明显分界线[15～17]，切换至NBI模式下病变区域可呈现深褐色，同时结合放大内镜技术可明显区别病变粘膜的性质[18]。本研究结果显示，NBI比普通内镜能更准确地发现早期胃癌（P=0.003），有利于临床医师及时发现内镜下粘膜病变，并根据病变胃粘膜表面微血管、腺体结构的改变初步判断胃癌的分化程度[19]。

肿瘤标记物作为癌症的预测指标，其水平升高往往提示患者有罹患癌症的风险，目前诊断胃癌的肿瘤标记物较多，但是单一指标对胃癌预测的敏感度和特异性较差。研究显示，CA199的水平和胃癌患者临床预后相关，特别是淋巴结转移风险随着CA199水平的升高而增加，同时CA199和CEA还是早期胃癌预后的独立危险因素，可以用来评估胃癌术前分期以及评价放化疗的预后[20～22]。本研究探讨三种肿瘤标记物对早期胃癌筛查的意义，结果显示三种肿瘤标记物的血清水平差异有统计学意义（P<0.05），与Gong等[23]研究结果一致。而且Yu等[24]建立的早期胃癌筛查模型显示，CEA、CA199、CA724对早期胃癌诊断具有较高的临床价值。但不同的是本研究中CA724在胃癌组和慢性病变组差异无统计学意义，因此未将CA724作为胃癌的单独筛查指标。一项关于中国人的Meta分析结果表明，将CEA、CA724、CA199单独用于早期胃癌筛查并不适合中国人，但联合检查能够提高敏感度而并不影响特异性[25]。本研究将CEA、CA199两种肿瘤标记物和NBI联合用于筛查早期胃癌，研究结果显示NBI、CA199、CEA三项指标联合诊断胃癌的敏感度和特异性（94.34%、98.11%）均高于NBI（88.68%、97.17%）、CA199（41.51%、69.81%）、CEA（50.94%、68.87%）三者单独诊断，且差异具有统计学意义（P<0.05）。因此，CA199、CEA水平升高可以提醒临床医师仔细观察内镜下胃粘膜变化，尤其在NBI未观察到病变时，对可疑胃粘膜进行组织活检，以便及时发现早期胃癌。

综上所述，NBI技术较普通内镜能更清楚地观察到病变处微细结构的变化，有利于早期胃癌的发现。NBI联合CEA、CA199能明显提高早期胃癌诊断的敏感度和特异性。但本研究属于回顾性分析，样本量有限，对结果的判定可能存在偏差，需要以后进行更大样本量的研究或者多中心前瞻性研究以验证本研究结果的准确性。