刘增霞，崔 淼，王若男，周秀玲 (长春中医药大学，吉林 长春 130117)

模拟教学通过模拟临床场景，可以让学生提前接触和适应临床环境，弥补实践经验的不足，避免医疗风险。在高仿真模拟教学中，需要学生根据模拟人的情况快速地做出反应，采取相应的措施，这导致学生在实践中焦虑感的增加[1]。通过科学、合理的教学设计让学生有充分的课前准备，是保证高仿真模拟教学效果的必备条件[2]。混合式教学模式将学生作为学习的主体，充分利用在线的优质课程资源，通过教师的引导和启发，以线上与线下相结合的学习方式，达到知识传授、能力培养和价值塑造的教学目标，有助于培养学生的自主学习能力，提高学习的积极性和自主性[3]。本研究将混合式教学运用于高仿真模拟教学中，取得了较好的教学效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018级护理专业本科生85名学生作为研究对象，其中男12人，女73人，平均年龄(22.03±0.82)岁。学生已完成了医学基础课程和护理专业课程的学习，在大三第二学期开始《护理高仿真情景技能学》课程的学习，在本课程中采取线上线下混合式教学与高仿真模拟教学相结合的方式。

1.2方法：本课程的主教材是姜小鹰主编的《护理学综合实验》，辅助使用自编材料《高仿真模拟教学案例集》，教学案例选取临床真实案例，打破内科、外科、妇产科、儿科、急危重症护理的课程界限，根据教学重点进行设计和改编。本课程共设8个临床案例，每个案例4学时，共32学时。

1.2.1授课前准备：教学案例设计：教学案例针对临床真实案例改编时，遵循以下原则：①以问题为核心驱动学习：教学案例以临床真实案例为基础，根据教学目标进行改编，案例设计以解决实际问题为出发点。②强调以学生为中心：案例的编写从学生的角度出发，在教学目标、实施及评价等环节，充分体现以学生为中心的理念。③学习在真实情景中开展：教师根据临床真实情境将教学案例分为3～4个场景，使学生充分体会到任务的真实性。

1.2.2课程平台建设：依托超星学习通搭建课程平台，课程平台集资源管理、教学互动、课程资源建设、教学管理评估、教学成果展示等功能于一体，不受时间和空间的限制，便于学生学习。在内容设计时以整合学习资源、促进自主学习、启发学生思维为原则。本课程组教师提前录制微视频讲解相关的疾病知识，演示常见的护理操作技术。课程平台资源包括微视频、教材、教学课件、临床案例、案例相关的资料、拓展文献、复习测试题。

1.2.3开展混合式教学：混合式教学的核心是教学活动，在教学中充分利用教学平台，通过课前的自学、课堂中的互动和课后的复习巩固，充分发挥在线课程的优势，并在教学中凸显课程的“两性一度”，即“高阶性、创新性和挑战度”，在教学中注重培养学生的临床思维能力和自主学习能力。

课前，首先将每班学生进行分组，15人为1个大组，每个大组再分3个亚组，每亚组5人，并推选1名组长。教师在线下上课前1 w在学习通发放相应的病例，并提供病例相关的视频、课件及相关资料(复习测试题、拓展文献、相关阅读链接)，供学生提前进行自主学习和小组讨论。教师通过学习平台参与在线讨论，回复学生的留言提问，启发指导学生学习拓展知识，并总结存在的问题。

每个小组在课前接到学习任务后，自主安排学习计划。以慢性阻塞性肺疾病(COPD)为例进行介绍。①学生对案例涉及的理论知识和操作技能通过观看视频进行个性化学习。②通过测试题对相应的知识点进行识记和理解。③对临床案例(COPD并发呼吸衰竭的案例)进行分析和讨论，将患者的病史、临床表现、辅助检查、诊断、治疗、护理及健康教育的内容进行“串联”；实现从疾病单个知识点的堆积到患者“整体化”护理的构建。并根据案例进行角色分工，设2名医生，2名护士，1名家属。学生根据临床案例按照护理程序制定实施计划，分析患者可能出现的病情变化及采取的措施，在准备过程遇到问题时，可通过网络平台与教师进行讨论和交流。④通过主题讨论“延续护理在COPD患者中的应用”，让学生通过拓展资源的阅读、文献查阅等方式，让学生了解临床护理前沿内容，提高学生的自主学习能力。

课堂设置在高仿真模拟教学实训室，根据教学案例设置临床场景，通过高仿真模拟人展示病例的症状和体征，在模拟的临床场景中，每个亚组的依次进行模拟练习，小组根据提前设置的不同角色，根据模拟患者的病情采取相应的措施，高仿真模拟人根据学生的采取的措施是否恰当而出现不同的结果。如果措施恰当、有效，则模拟患者病情好转；如出现错误判断或采取无效措施，则病情进一步恶化，直至死亡。每个亚组在模拟练习时，其他亚组观摩学习，3个亚组均完成模拟操作后，进行小组间的互评和小组自评，讨论模拟练习中的优点和不足，总结完善模拟练习的内容。

课后在教学平台中发放测试题，测验学生对案例知识点的掌握情况。评价方式采用形成性评价和终结性评价相结合的多元考核评价体系。形成性评价包括每次模拟练习的小组自评、小组互评和教师评价。教师可根据课前预习情况、高仿真模拟教学中的整体表现等方面来综合评价学生，小组互评是每个亚组分别对其他两个小组的表现进行点评，自我评价是每位同学对自我表现进行点评。

1.2.4评价方法：本研究对学生的自主学习能力、评判性思维能力和教学满意度进行评价，在课程开始前和结束后分别对参与学生进行评价。评价工具如下：①自主学习能力量表：该量表由张喜琰等[4]编制，共30个条目，4个维度，包括学习动机、自我管理能力、学习合作能力和信息素质，采用Likert 5级评分法，总分为30～150分。该量表的Cronbach α系数为0.822。②评判性思维能力量表[4]：该量表由彭美慈等修订，共70个条目，7个维度，包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度，每个条目采用6级评分，量表总分为70～420分，得分越高说明评判性思维能力越强。该量表的Cronbach α系数为0.806。③课堂教学满意度量表：研究者自行设计，量表根据学校《高校教学效果评价》进行设计，并根据高仿真课程特点进行改编，并邀请5名护理教学领域专家对量表进行内容效度的评定。量表共包含25个条目，7个维度：包括课程资源建设(4个条目)、教学形式(4个条目)、课堂氛围(4个条目)、小组合作(4个条目)、促进知识理解(3个条目)、学习效果(3个条目)、考核方式(3个条目)，采用Likert 4级评分法，得分越高，表示对课堂的满意度越高，量表的Cronbach α系数为0.832，内容效度指数(CVI)为0.815。

1.3统计学处理：采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1考核评价：课程平台全部在线任务学生完成率超过90%，其中92%学生视频浏览完成率为100%，100%学生查看公告、课程章节信息，课后测试完成率为94%。

2.2课程前后学生自主学习能力评价：课程教学前后学生的自主学习能力总分及学习动机、自我管理能力和学习合作能力显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 课程前后学生自主学习能力得分比较(分，

2.3课程前后学生评判性思维能力评价：课程结束后学生的评判性思维能力总分及寻找真相、开放思想、系统化能力、求知欲和认知成熟度得分均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；分析能力和评判思维自信心得分差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 课程前后学生评判性思维得分的比较(分，

2.4教学满意度：85名学生中，66名学生对课程资源建设表示满意，65名学生对教学形式满意，75名学生对课堂氛围满意，74名学生对小组合作满意，77名学生表示有助于促进知识理解，61名学生对学习效果满意，60名学生对考核方式表示满意。见表3。

表3 学生对课程教学的满意情况[n(%)，n=85]

3 讨论

3.1基于混合式教学模式的高仿真模拟教学有助于提高学生自主学习能力：医学是一个快速发展、不断更新的学科，作为医护人员需要终身学习，因此自主学习能力是护士所必须具备的核心能力[6]。研究结果显示，基于混合式教学模式的高仿真模拟教学可提高学生的自主学习能力，并在学习动机、自我管理能力和学习合作能力方面有明显的提高。该课程开设在大三的第二学期，学生已基本完成了医学基础课和专业课的学习，在该课程中主要考查学生将理论知识应用到临床案例的能力，因此需要学生在课前将案例相关的知识进行回顾和综合。线上线下相结合的混合式教学，让学生提前自主安排学习和讨论计划，自主查阅相关的资料，小组合作讨论的方式，有助于互相督促小组内的成员按时完成相应的任务，并作出分工和计划。这种教学模式改变了学生被动接受知识的状态，充分体现了以学生为中心的教学理念，提高了学生学习的主动性和创造性，有助于学生自主学习能力的提高。但结果显示信息素养维度变化差异不显著，信息素质则是指个人对信息需求的意识、获取、评价和有效利用的综合能力[7]。这可能与教师会通过课程平台向学生提供相应的课程资源，限制了学生主动查阅、获取和分析资料的过程。

3.2基于混合式教学模式的高仿真模拟教学有助于提高学生的评判性思维能力：评判性思维能力也是护士的核心能力之一，是指对于护理决策有目的、有意义地自我调控的判断和反思推理过程[8]。基于混合式教学模式的高仿真模拟教学后，学生的评判性思维能力得到显著提高。课前学生在案例讨论的过程中，需要学生进行独立的思考和判断，根据案例制定护理计划和护理措施，课堂高仿真模拟情景教学中，学生根据患者的病情变化采取相应的护理措施，考察学生独立评判思维能力，在遇到问题时，需要学生自主进行判断并做出决定，而不是依靠教师寻找答案[9]。课后在小组评价的过程中，学生需要对个人、他人和小组的表现进行总结和反思，在评价的过程中，学生要思考并总结每组的优点和不足，给出总结和评价。因此，在课前、课中和课后三个教学环节中，都需要学生不断地发现问题、分析问题和解决问题的过程，是螺旋式的上升方式，递进式的培养学生的评判性思维能力。但研究结果显示，学生的分析能力、评判思维自信心得分没有明显提高，可能与本课程课时数有限，评判性思维的形成是一个长期的、不断完善和提高的过程，因此还需要持续的、更多的教学改革来培养学生的评判性思维能力。

3.3混合式教学模式有助于提高护生对高仿真模拟教学的满意度：学生是学习的主体，对教学的满意度直接反映出课程设置的合理性、课程吸引力和教学效果。大多数学生对基于混合式教学模式的高仿真模拟教学表示满意。将混合式教学与高仿真模拟教学相结合，教师可以摆脱时空的限制随时通过线上讨论的形式与学生进行沟通和交流，学生学习兴趣高，参与度高，师生关系更加融洽[10]。学生经过课前的自主学习和小组讨论后，可以为进入模拟课堂做好更加充分的准备，能更好地进入角色完成模拟情景中的各项任务，学生能够更加积极地参与到课堂互动当中。模拟教学中通过再现临床真实情景，让学生提前了解真实的临床情景，可以为提前为进入临床实习做好准备。这种新的教学模式更能激发学生的学习兴趣，提高学习的积极性和主动性。

本研究将混合式教学应用于高仿真模拟教学中，将理论知识与临床实践相结合，提高了学生的自主学习能力和评判性思维能力，学生教学满意度也较高。这种教学模式对自主学习能力较弱的学生，在小组讨论和课堂中容易出现参与度较低的情况，因此课前充分了解学生的情况，做好学情分析，为新的教学方法的开展做好评估和准备。同时新的教学模式进一步增加了教师的工作量和压力，对教师有了更高的要求，在未来的研究中，可从师生双方的视角来探究对这一模式的教学感知，为丰富和发展教学改革提供依据。