贺 婷，邹立华，吴 扬 (中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院肾脏内科，湖南 长沙 410003)

维持血液透析是目前治疗终末期肾病常用的手段，但血液透析期间患者容易出现超滤量及机体容量负荷过多过快的情况，从而导致患者出现高血压、低血压、心力衰竭甚至死亡，严重影响患者血液透析效果，因此血液透析期间需要严格控制患者干体重[1]。干体重是指患者血液透析期间身体无缺水也未出现水潴留的理想体重，而干体重的控制效果与血液透析患者自我管理行为有密切的关系[2-3]。既往血液透析患者干体重的控制主要由责任护士通过口头宣教的方式来指导患者进行液体饮食干预及运动干预，但这种宣教模式不全面、干预内容单一，受患者个人意愿影响，因此导致干预效果不理想[4]。基于健康行为的互动模式是基于护患双方互动对患者健康行为的影响，该模式通过指导医护人员根据患者心理状况及背景给予其支持及鼓励，充分调动患者在疾病管理行为决策及执行中的主观能动性，促进患者行为转变[5]。本研究为了提高维持血液透析患者疾病管理能力，更好地进行干体重管理，于2020年1月～2020年12月对维持血液透析患者实施基于健康行为互动模式的护理干预，并获得理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年1月～2020年12月维持血液透析患者116例。纳入标准：①入组患者符合K/DOQI提出的慢性肾脏疾病对血液透析的诊断标准；②患者血液净化时间>3个月，血液透析次数为3次/周，血液透析时间为4 h/次；③患者意识清晰，具备良好的听读写能力；④患者对本研究内容知情，并愿意积极配合。排除标准：①入组时合并神经系统、内分泌系统、心血管系统及呼吸系统等原发性疾病；②合并恶性肿瘤或传染性疾病；③接受肾移植者；④既往脑卒中史、精神病史患者；⑤肢体功能障碍，不能有效配合研究者。用随机数字表法将患者分为观察组(n=58)及对照组(n=58)。观察组：男28例，女30例；年龄25～70岁，平均(45.22±3.98)岁；血液透析时间3～28个月，平均(9.12±1.78)个月；原发疾病：肾小球疾病22例，糖尿病肾病14例，高血压肾病12例，狼疮性肾病10例；学历：初中或以下24例，高中/中专18例，大专或以上16例；对照组：男26例，女32例；年龄26～70岁，平均(45.78±3.93)岁；血液透析时间3～30个月，平均(9.45±1.93)个月；原发疾病：肾小球疾病21例，糖尿病肾病16例，高血压肾病13例，狼疮性肾病8例；学历：初中或以下22例，高中/中专20例，大专或以上16例；两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：对照组行透析日常管理，即由责任护士以口头宣教的方式对患者进行干体重日常健康宣教，共分6次讲解，具体如下：第1次讲解：责任护士向患者讲解饮食管理的重要性，指导患者适当补充维生素，并摄取足够的蛋白质及热量；第2次讲解：责任护士向患者讲解限制钠盐、钾磷摄入及维持液体平衡的重要性；第3次讲解：责任护士向患者讲解血管通路管理方法；第4次讲解：由责任护士指导患者合理应用降压药及钙铁制剂等日常药；第5次讲解：向患者讲解运动锻炼与休息；第6次讲解：责任护士根据患者提出的健康相关问题，与患者进行交流及互动，30 min/次，每周1次。观察组基于健康行为互动模式对患者实施护理干预，干预形式以团体活动为主，地点为血液透析室内，时间为45～60 min，干预时间为6个月，共分为4次干预，具体干预措施如下。

1.2.1第1次干预(首次透析)：①患者首次透析前：由研究者向患者介绍本次活动目的和意义，让患者进行相互介绍，使患者间相互熟悉；②收集患者健康信息：向参与活动的患者发放干体重管理手册，手册内容为疾病知识，配合图片和视频详细讲述，使患者对疾病形成完整的认知，让患者说出自己的患病历程及治疗经历，相似的经历可以快速消除患者之间的陌生感，更快建立起同伴关系。研究者要做好引导工作，比如先抛出一个问题：“透析过后是否仍然经常出现水肿的情况？为什么会出现这种情况？”通过问题引起患者的共鸣和思考，之后再由血透护士对患者做出专业的解释，使患者对透析知识形成完善的认知。研究者要将这个互动过程中提出的问题记录好，方便之后进行健康宣教；③向患者提供情感支持：护士根据患者交流中的表现评估患者的情绪和心理状态，如果患者表现出明显的焦虑和抑郁状态，要针对性进行心理疏导，使患者能够对治疗提升信心，保持良好的心态。④根据安抚患者的情绪，并向患者介绍多种调节情绪的方法，如音乐放松法，如果入睡困难，可以听一些在温馨静谧的音乐、如果情绪低落，可以选择节奏欢快的音乐等；呼吸放松训练法，包括缩唇呼吸和腹式呼吸法，通过呼吸放松状态，调整情绪；⑤在第一次干预结束之后，向患者布置一个家庭作业，让每位患者找到至少一首能够帮助自己放松心情的音乐，并每天进行呼吸放松训练。如果忘记了呼吸训练的方法，可以通过微信等方法向专业医护人员询问。

1.2.2第2次干预(透析第2～4周)：活动形式、时间、地点与首次干预相同，主讲者为血透护士和研宄者。①成员之间就之前学习到的心情调整方法进行交流，并相互介绍自己的心得体验；②讲解健康知识：血透护士先用容量管理行为依从性差导致严重心力衰竭的实际案例做导入，让患者进一步明确容量管理、容量负荷对心功能的影响性。案例讲解能强化患者对容量超负荷危害的认知，提高患者的健康意识和健康行为。用PPT、视频等丰富的图文形式展示容量管理常见误区，让患者判断是否正确，并由血透护士根据患者表现出的问题做出详细解释；③进行同伴支持：由血透中心容量管理依从性高的患者录制的视频介绍经验，或者是让患者亲自到健康教育现场来，向正在接受治疗的患者介绍自己自我管理、监测容量负荷的一些经验。同伴的支持最能够让患者看到希望，提升信心。之后引导患者对今天所学习到的健康知识进行复述，了解患者今天学习的效果。患者复述健康知识的时候护士要认真的倾听，这个过程既能够强化患者对健康知识的认识，也能帮助护士了解患者的学习成果，并为其查缺补漏；④提供情感支持：结合实际案例向患者说明，透析治疗期间也可以进行一些休闲娱乐活动，并强调注意事项。让患者扫码关注本科室成立的健康管理微信群，在群中定期推送健康知识以及血透肾友的案例视频等，为患者提供一个日常学习和交流的平台；⑤向患者布置家庭作业：针对本次干预作用做一个心情记录，并将日常生活中的透析情况记录下来，如心情、症状等，方便以后交流。

1.2.3第3次干预(透析第2个月)：活动形式、地点同上，本次活动的参与者除了患者还有患者的家属，活动时间在30 min以内。①交流环节：让成员们说一说自己通过之前的活动有哪些收货，谈一谈自身的容量管理能力是否有所提升；②讲解居家注意事项及自我管理方法。患者在居家过程中可能会出现水肿等状况，护士要教患者识别并发症的方法并教会患者紧急处理措施；③提高患者的决策控制能力：让患者自己思考关于自身存在的容量问题，将问题写下来。之后让患者家属和患者一起制定居家期间的容量管理阶段性目标，如关于每天盐和水的摄入量、指标监测频率、血压控制水平、体重控制水平等，将这些目标写下来，交给血透护士确认，让患者和家属共同签字，将这份目标作为本阶段的容量管理行为合同；④布置家庭作业：为患者发放透析日记手册，指导患者记录手册的方法，并让患者按时记录。

1.2.4第4次干预(透析第3个月)：频率为1次/2周，执行者为血透护士和研宄者。①收集患者的健康信息：询问患者在本阶段内是否遇到容量管理情况及问题，如果患者提出问题就做出专业解答，如果没有提出问题，需要表扬患者的自我管理行为；②开展决策控制：让患者每周上传1次透析日记，研究者根据患者的日记内容绘制容量指标变化曲线图，并在随访的过程中与患者、家属一起讨论与近期容量管理目标完成情况，如果患者的完成度不好，需要详细了解这种情况出现的原因，帮助患者规避这个问题，提高管理能力。如果表现良好，可以在微信交流群中公开进行表扬，给予患者精神层面的满足；③针对常见问题进行解释说明：将患者提问最多的问题汇总整理出来，附上详细解释，发送到微信群中，并再次强调健康手册的重要性，鼓励患者查阅健康手册解答疑问；④提供情感支持：询问患者在近期内是否出现了情绪变化，如果患者出现了比较明显的焦虑、低落情绪，需要通过与患者、患者家属的交流，了解情绪出现的具体原因，并通过微信向患者推送肾友正能量案例、情绪放松的音乐、正能量影视作品等，给予患者精神和情感层面的支持，使患者能够受到鼓舞，用更积极的状态对待治疗。

1.3观察指标:比较两组干预前后自我管理行为、血液透析期间体重控制及患者疾病症状负担。①自我管理行为：采用李慧等翻译及修订的维持血液透析患者自我管理量表(HD-SMI)[6]进行评价，量表包括问题解决、执行自我护理、情绪处理、伙伴关系等4个维度，合计20个条目，每个条目赋值1～4分，总评分20～80分，评分越高提示患者自我管理能力水平越高，量表Cronbach's α系数为0.878，信度系数为0.912，提示量表信效度理想；②干体重增加值：是指患者前一次透析结束时称得的体重与本次透析结束时所称体重的差值。由血液透析中心主管护士采用校准后的电子称对患者进行测量，两次测量时均嘱咐患者在家时事先称好衣服与鞋子的重量，以减少患者称重误差。干体重增加值达标率是指患者在连续3个月内干体重达次数除以总共测量干体重的次数；③症状负担：采用血液透析症状负担量表(DFSSBI)[7]评估患者症状负担情况，量表包括生理症状(25条目)及心理症状(5条目)，合计30个条目，每个条目采用Likert 1～4级评分，总评分30～120分，评分越高提示患者症状负担越重。

1.4评价方法:由经统一培训的两名责任护士负责收集相关数据，两组干预前后自我管理行为及患者疾病症状负担由责任护士以现场问卷调查的方式负责收集，调查前由责任护士向患者讲解相关问卷填写注意事项，让患者现场填写，填写完毕后当场回收，本次共发出问卷120份，有效回收116份，有效回收率96.67%。

2 结果

2.1两组干预前后自我管理行为评分比较：两组干预前自我管理行为总评分及相关维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组自我管理行为总评分及相关维度(包括问题解决、执行自我护理、情绪处理、伙伴关系)较对照组明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后自我管理行为评分比较分，n=58)

2.2两组IDWG值及IDWG达标率比较:观察组患者IDWG值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组IDWG达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组IDWG值及IDWG达标率比较

2.3两组患者干预前后症状负担评分比较:干预前两组DFSSBI总评分及相关维度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组DFSSBI总评分及相关维度评分(包括生理维度及心理维度)较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后症状负担评分比较分，n=58)

3 讨论

3.1基于健康行为互动模式对维持血液透析患者自我管理行为影响：自我管理是指患者运用自身能力对疾病进行管理及监控以达到维持自身健康行为及减轻疾病对社会功能及人际关系影响的能力[8]。研究[9]指出，维持血液透析患者自我管理行为是指其进行饮食控制及摄入水分管理的能力，患者自我管理行为水平越高越有利于患者采取积极的方式维护自身健康。本研究为了能提高维持血液透析患者自我管理行为，对患者采用基于健康行为互动模式的护理干预，结果显示，观察组患者干预后自我管理行为总评分及相关维度评分较对照组明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，研究结果与周越等研究[10]一致。考虑可能由于基于健康行为互动模式兼顾了患者认知评价、内在动机及情感反应干预等护理要点，通过为患者开设讲座增强了患者对血液透析干体重维持重要性的认知，从而激发患者内在动机，通过向患者讲解居家期间血液透析干体重维护技巧，为患者提供必要的健康维护知识，激发患者对干体重管理控制的责任感，从而提高患者干体重管理中角色意识及自我管理行为水平[11-12]。

3.2基于健康行为互动模式在维持血液透析患者干体重控制效果影响：干体重管理及控制是维持血液透析患者重要的疾病管理内容，同时也是降低血液透析患者并发症发生率的重要措施。IDWG值是衡量血液透析患者体重控制效果的主要客观指标[13]。本研究对维持血液透析患者实施基于健康行为互动模式，结果显示，观察组患者IDWG值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组IDWG达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明基于健康行为互动模式能有效控制血液透析患者干体重。这是因为基于健康行为互动模式鼓励患者参与到容量管理中，鼓励患者制定干体重容量管理目标，有效激发患者内在动机，发挥患者自我决策作用，从而增强患者干体重控制感，有效提高患者干体重控制效果[14]。另外，基于健康行为的互动模式通过多种形式健康知识讲座向患者讲解干体重控制的目的及意义，并通过病友现身说法，向患者发放健康知识手册及讲解干体重管理知识技能，因此有利于患者干体重控制[15]。

3.3基于健康行为互动模式在维持血液透析患者症状负担影响：症状负担是指患者在疾病状态下产生的主观感受，可以是生理负担或心理负担[16]。研究[17]指出，患者症状负担水平不仅影响其治疗积极性，而且影响患者生活质量，减轻血液透析患者症状负担将有助于促进患者身心健康。本研究结果显示，观察组干预后症状负担总评分较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，说明基于健康行为互动模式可减轻血液透析患者症状负担。考虑可能由于基于健康行为互动模式通过团体讲座、发放容量管理手册及居家随访等方式为患者提供有效的健康信息，帮助患者更好地掌握干体重管理相关专业知识及技能，从而有利于患者干体重控制，减轻患者躯体负担[18-19]。另外，通过让患者与病友交流，让患者感受榜样的力量，引导患者积极应对疾病，增强患者疾病管理信心，有利于减轻患者的心理负担[20]。

基于健康行为互动模式能有效提高维持血液透析患者自我管理行为，有助于患者干体重控制，减轻患者透析负担。然而本研究对患者随访时间较短，关于基于健康行为互动模式对血液透析患者远期预后的影响在日后研究中还需要进一步延长随访时间进行探究。