邓崇文，廖喜望，周福印 (娄底市中心医院普通外科，湖南 娄底 417000)

根治性手术是目前治疗胃癌的常用方法,也是唯一能够治愈胃癌的手段,近年来随着微创外科技术的快速发展,腹腔镜手术良好的微创性、清晰的手术视野、术后快速恢复等优势现已逐渐取代了传统的开腹手术[1]。腹腔镜远端胃切除术(LDG)适用于病灶较远的肿瘤,切除远端胃后将近端残留胃与十二指肠缝合,以保证消化道的完整性。传统的BillrothⅠ式吻合术主要为三角吻合,需将十二指肠和胃扭曲一定的角度,进而导致吻合口的张力较大,易发生吻合口漏、吻合口处组织缺血等并发症,并且对十二指肠和胃的长度要求较高[2]。Overlap吻合术由三角吻合改良而来,通过将胃大弯和十二指肠前壁重叠吻合,吻合方向与十二指肠方向平行,能够减少吻合口的张力,防止吻合口处组织缺血[3]。LDG应用Overlap吻合术重建消化道或许能够起到更好的效果,为此本文进行了相关研究。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年2月～2020年2月我院LDG治疗的胃癌患者101例,根据消化道重建术式的不同将其分为对照组和观察组。对照组59例,男35例,女24例,年龄49～78岁,平均(65.58±10.24)岁,平均体重指数(BMI，23.87±2.13)kg/m2,肿瘤最大径<1 cm 31例,肿瘤最大径≥1 cm 28例；肿瘤pT分期：pT1a 30例,pT1b 28例,pT2 1例；肿瘤pN分期：pN1 18例,pN2 38例,pN3 3例；淋巴管浸润：阴性44例,阳性15例。观察组42例,男28例,女14例,年龄50～79岁,平均(66.11±9.57)岁,平均BMI(24.12±2.65)kg/m2,肿瘤最大径<1 cm 20例,肿瘤最大径≥1 cm 22例；肿瘤pT分期：pT1a 21例,pT1b 21例,pT2 0例；肿瘤pN分期：pN1 17例,pN2 24例,pN3 1例；淋巴管浸润：阴性32例,阳性10例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得医学伦理委员会的批准,所有患者签署知情同意书。纳入标准：①病理检查确诊的胃恶性肿瘤者;②具有LDG指征者;③无远处转移。排除标准：①既往有腹腔镜手术史者;②复发者;③中途转开腹者。

1.2方法:两组均进行LDG治疗,气管插管全身麻醉,腹腔镜,脐下置入10 mm套管针为观察孔,左锁骨中线平脐上2 cm及左腋前线肋缘下2 cm分别置入12 mm和5 mm套管针为操作孔,按照指南中的手术步骤进行LDGD2根治术。对照组采用BillrothⅠ式吻合术重建消化道,腹腔镜下离断十二指肠,关闭气腹,根据患者的身体情况于上腹正中做一6～8 cm的切口,置入切口保护套,将远端胃拖出切除,将残留胃直接与十二指肠吻合。

观察组采用Overlap吻合术,将十二指肠向左侧旋转90°后使用腔镜下直线吻合器离断,切除胃远端时尽可能保留近端胃面积,有利于吻合。选择残余胃大弯吻合线开口与十二指肠残端上壁吻合线开口,确定胃与十二指肠之间的张力足够行Overlap吻合术后分别置入60 mm的吻合器,将残胃与十二指肠上壁吻合。吻合线无渗血后同时切除十二指肠残端,减少闭合线,关闭气腹,根据患者的身体情况于上腹正中做3.5～5.5 cm的切口,取出标本。

1.3观察指标：手术情况为手术时间、消化道吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、切口长度,术后恢复及并发症情况为术后首次排气时间、住院时间,术后并发症为吻合口漏、吻合口狭窄、肠梗阻、胃排空障碍。

1.4统计学方法:使用SPSS22.0进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组手术情况对比：两组术中出血量、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、消化道重建时间短于对照组,切口长度小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2两组术后恢复及并发症情况对比:观察组术后首次排气时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后并发症发生率(4.76%)与对照组(5.08%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复及并发症情况对比

3 讨论

胃癌是目前临床上常见的消化系统恶性肿瘤,据统计胃癌的发病率与死亡率在恶性肿瘤中分别位居第五位和第三位[4]。目前对于胃癌患者的治疗多以根治性手术为主,近年来随着腹腔镜器械及技术的发展成熟,完全腹腔镜下胃癌根治术相比传统腹腔镜辅助下胃癌根治术能够在达到相同根治效果的同时起到更好的微创性,同时能够为吻合操作提供良好清晰的手术视野,有助于提高消化道重建的安全性,是未来胃癌腹腔镜手术发展的主要方向,但腹腔镜手术切除后的消化道重建仍是技术难点[5-6]。BillrothⅠ式吻合术是LDG重建消化道的传统术式,具有简单、易行的特点,通过线型吻合器将胃与十二指肠吻合,但在腹腔镜下的操作难度较大,由于受到吻合器方向的限制,需改变十二指肠的方向,对残胃及十二指肠残端长度的要求较高,并且吻合期间易出现吻合口组织缺血,吻合口张力过高等情况,进而引发吻合口漏、吻合口狭窄等并发症[7]。

Overlap吻合术是一种BillrothⅠ式吻合术的改良术式,吻合时通过胃大弯与十二指肠上壁的重叠吻合来达到与胃和十二指肠的平行,能够降低对胃和十二指肠游离的要求,避免对吻合口周围结构的损害及十二指肠残端的缺血,重叠吻合能够保持吻合口的张力均匀,从而到达顺蠕动方向排空、降低吻合口张力的作用[8-9]。

本研究说明LDG应用Overlap吻合术重建消化道安全、有效,相比传统的BillrothⅠ式吻合术能够缩短手术时间及消化道吻合时间,减小切口长度,有利于术后恢复。分析原因：传统的BillrothⅠ式吻合术需在腹部做一切口来在体外进行胃的远端切除与消化道重建,操作复杂,手术时间较长,Overlap吻合术借助腔下器械完全在腹腔内完成吻合操作,从而大大缩短手术时间及消化道重建时间,同时在腹腔镜下完成吻合操作的术野清晰,能够减轻手术应激及机械性损伤,并且吻合口的可靠性较高,能够保证消化道的完整性,降低对残胃功能的影响,从而起到缩短手术时间及消化道吻合时间、减小切口长度、有利于术后恢复的作用[10-12]。

综上所述,LDG应用Overlap吻合术重建消化道安全、有效,相比传统的BillrothⅠ式吻合术能够缩短手术时间及消化道吻合时间,减小切口长度,有利于术后恢复。