蔡泽波，韦 明，贾高泉，李燕芳 (.深圳市福田区妇幼保健院儿科，广东 深圳 58000；.中国科学院大学深圳医院，广东 深圳 58000)

川崎病(KD)，又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是5岁以内儿童常见的自身免疫性血管炎性疾病之一，容易累及冠状动脉，出现冠状动脉扩张、冠状动脉巨瘤改变，甚至是冠状动脉血栓等严重并发症[1]。国外报道指出，早期未经规范治疗的KD患者发生冠状动脉病变(CALs)比例可达15%～20%[2]。KD伴CALs患者的早期诊治及疗效评估至关重要，有利于避免心脏及血管的进一步损伤，防止冠状动脉瘤破裂及心肌梗死的出现[3]。KD早期全身炎性反应重，白细胞总数、中性粒细胞、C-反应蛋白、红细胞沉降率等指标水平升高，但以上指标对机体血管炎的评估缺乏特异度，无法早期判断CALs进展情况[4]。查阅文献发现[5-6]，内皮细胞微粒(EMPs)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6等细胞因子在KD中的表达是当前的研究热点。本课题拟通过研究KD患者外周血EMPs、TNF-α、IL-6水平表达，探讨以上指标在KD中的水平变化及其与CALs的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月～2021年4月在深圳市福田区妇幼保健院儿科住院确诊KD患者40例为观察组，男22例，女18例，年龄6个月～8岁，平均(3.9±1.9)岁；通过心脏彩超检查，并二次分组，将发生CALs患者13例入选CALs组(其中冠状动脉内径3～4 mm患者11例，内径>4 mm患者2例)，未发生CALs患者27例入选NCALs组。选取发热≥5 d的急性上呼吸道感染患者20例为对照组，男、女各10例，年龄6个月～8岁，平均(4.1±2.0)岁。观察组和对照组在性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会审核通过，征求患者监护人同意并签字确认自愿参与。纳入标准：KD诊断及CALs判定标准符合《诸福棠实用儿科学》(第8版)KD相关标准[7]；3个月内未使用大剂量激素及非甾体类解热镇痛药，未使用免疫抑制剂及免疫球蛋白。排除标准：既往患有严重的自身免疫性疾病、心脏器质性病变者；院感病例；静脉注射免疫球蛋白(IVIG)不敏感型KD病例。

1.2KD治疗方法：在确诊KD后，给予规范化治疗，包括IVIG(单次2 g/kg)冲击治疗及口服阿司匹林[初始剂量 30～50 mg/(kg·d)，分3～4次口服]、双嘧达莫[3～5 mg/(kg·d)]等抗血小板聚集。对于合并细菌或肺炎支原体等感染者，给予合理抗感染治疗。

1.3实验方法：观察组急性期(选择IVIG治疗前)及恢复期(病程达到21 d)、对照组分别于清晨抽取外周静脉血3 ml，检测EMPs、TNF-α、IL-6等指标。具体测定方法：①EMPs检测采用流式细胞术，试剂购于美国Beckman Coulter公司；②TNF-α、IL-6检测：采用酶联免疫吸附试验测定，试剂购于上海酶联生物技术公司。以上项目检测严格按照说明书操作。

1.4统计学方法：采用SPSS20.0统计软件进行t及χ2检验；采用受试者工作特征(ROC)曲线分析EMPs、TNF-α、IL-6对KD患者发生CALs的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1观察组与对照组EMPs、TNF-α、IL-6水平比较：观察组急性期EMPs、TNF-α、IL-6水平均高于观察组恢复期及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组恢复期EMPs、TNF-α、IL-6水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组EMPs、TNF-α、IL-6水平比较

2.2观察组中CALs组与NCALs组EMPs、TNF-α、IL-6水平比较：观察组中CALs组急性期EMPs、TNF-α、IL-6水平均高于NCALs组急性期，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 CALs组与NCALs组EMPs、TNF-α、IL-6水平比较

2.3EMPs、TNF-α、IL-6对观察组发生CALs的预测分析：采用ROC曲线分析，EMPs、TNF-α、IL-6预测观察组发生CALs的曲线下面积(AUC)分别为0.828(95%CI：0.687～0.968，P<0.01)、0.684(95%CI：0.489～ 0.878，P>0.05)、0.819(95%CI：0.688～0.950，P<0.01)，最佳截断值分别为1.38×103/μl、31.51 pg/ml、123.17 pg/ml，约登指数分别为0.584、0.388、0.590，灵敏度和特异度分别为76.9%和81.5%、46.2%和92.6%、92.3%和66.7%。见表3、图1。

表3 EMPs、TNF-α、IL-6预测观察组发生CALs的结果分析

图1 EMPs、TNF-α、IL-6预测观察组发生CALs的ROC曲线

3 讨论

KD伴CALs早期多表现为冠状动脉轻-中度扩张、冠状动脉内膜改变，少数甚至出现心肌缺血、血栓栓塞，而疾病后期容易长期存在冠状动脉瘤样扩张，或者出现冠状动脉狭窄等改变，其是儿童获得性心脏病的重要病因之一[8-9]。防治心血管并发症是KD的诊治关键，但是心脏彩超检查对KD伴CALs早期诊断阳性率低，临床上亟需寻找特异度和灵敏度良好的实验室指标来早期识别、判断川崎病患者是否出现CALs[10]。

KD发生中小血管病变的机制尚不完全明确，可能是感染及非感染因素诱发的超抗原物质过度释放、多种细胞因子共同参与有关[11]。EMPs是由血管内皮细胞在多种因素作用下激活，或自身衰老凋亡时释放的直径在0.1～1 μm的微小囊泡，其囊泡外膜携带有多种特异性表面抗原，能够通过抗原抗体反应及表面递质影响受体细胞，参与细胞间信息传递，在循环中具有促炎性反应、加重血管内皮功能障碍等作用，加速机体血管炎进展[12-13]。TNF-α是由单核-巨噬细胞在感染因素或机体发生强烈免疫反应时分泌的一种细胞因子，其能够协同多种细胞因子及炎性细胞，诱发机体产生炎症瀑布反应，引起机体多系统功能障碍，特别是循环系统[14-15]。IL-6是趋化因子家族中的一员，主要由单核-巨噬细胞、 Th2细胞、血管内皮细胞等分泌产生，具有促炎性反应，参与激活和调节机体免疫细胞，以及介导T淋巴细胞、B淋巴细胞等多种细胞活化、增殖、黏附、传递信息等作用[16-17]。

本研究结果显示：①LD患者EMPs、TNF-α、IL-6水平存在动态变化，其中急性期EMPs、TNF-α、IL-6水平均高于恢复期及急性上呼吸道感染患者。与相关研究结果一致[18-20]，表明KD患者在发病早期机体炎性反应重，EMPs、TNF-α、IL-6等细胞因子释放增多，共同作用于微循环系统，可能参与了机体血管炎的进展。②当KD患者发生CALs时，EMPs、TNF-α、IL-6水平均明显升高。提示EMPs、TNF-α、IL-6等细胞因子在KD发生CALs过程中存在一定作用，可能通过协同多种炎症介质参与或诱发机体免疫紊乱，对机体中小血管内皮系统产生了炎性及免疫性损伤。③EMPs、IL-6在早期识别KD出现CALs的诊断效能方面优于TNF-α，具有良好的灵敏度和特异度，能为CALs的早期判断提供一些实验室依据。

综上所述，KD患者外周静脉血EMPs、TNF-α、IL-6水平存在动态变化，考虑与血管炎进展有关，特别是EMPs、IL-6的检测有利于对KD患者出现CALs的早期识别。本项目组后续将继续加大样本量收集，并开展多中心研究，进一步论证。