□ 吴伟丹 WU Wei-dan 王依 WANG Yi 高娅芬 GAO Ya-fen 张金花 ZHANG Jin-hua

作为临终患者的主要照护者，护士往往会经历患者死亡相关的事件，给护士带来不同程度的焦虑、恐惧、疲惫等负面情绪影响，对其工作质量甚至日常生活带来一定的影响[1]。有研究表明，当经历了患者死亡后，悲伤的情绪会使护士产生职业压力和负面情绪，对工作、家庭生活带来一定的影响[2]。低年资护士参加工作时间短，对临终患者的护理经验有限，处理患者死亡事件时缺乏信心，甚至因恐惧而产生逃避心理。本研究通过访谈肿瘤内科低年资护士，了解其经历患者死亡事件后的真实感受，为护理管理者制定有针对性的干预措施提供依据。

对象和方法

1.研究对象。本研究通过目的抽样方法，于2020年1月—2021年9月对台州医院肿瘤内科的11名低年资护士进行访谈。纳入标准：(1)获得护士执业证书，工作时间不超过2年；(2)接触及护理过死亡患者；(3)自愿参加本研究且签署知情同意书。研究样本量根据访谈内容资料饱和程度确定，本研究访谈至第11名护士时资料饱和。受访者基本情况见表1。

表1 受访者基本情况

2.研究方法

2.1 制定访谈提纲。根据研究目的，在广泛阅读国内外相关文献以及在临床护理专家讨论的基础上拟定访谈提纲。访谈提纲为开放性问题：你首次接触死亡患者是在怎么样的情况下？你是如何对患者进行护理的？你当时内心的感受和情绪是怎么样的？你是怎么处理这些情绪变化的？它们对你有什么影响？你觉得自己需要得到怎样的帮助？

2.2 方法。通过面对面半结构化访谈的方式来采集资料，访谈过程中同步录音。访谈者是1名在肿瘤内科工作15年的首席护士，拥有国家心理学二级证书，已完成质性研究课程学习，掌握访谈技巧。访谈者在访谈前和受访者确定好时间，访谈场所选在护士长办公室，访谈时间一般为30～40分钟，在访谈过程中注意受访者的行为、表情、语气和语速的变化，及时给予肯定和鼓励并实时记录。

3.数据分析。访谈结束24小时内，访谈者将访谈录音逐字转录成word资料，结合访谈过程中所记录的内容，访谈者对转录后的文字材料进行核实，并向受访者进行验证。验证后的数据采用现象学资料Colaizzi七步法进行深入分析，仔细阅读所有采访记录后，提炼有重要意义的陈述，独立编码重复出现的有意义的单词和句子，汇集编码后的内容，对分析结果进行比较，将分析的结果反馈给受访对象以验证资料的真实性。在分析过程中，受访对象的姓名用序号代替。

结果

1.主题1：负面情绪体验

1.1 恐惧感。死亡是一种外源性的应激源，低年资护士接受系统的死亡教育和心理护理知识培训较少，缺乏针对性的培训和学习，再者其年纪小、工作时间短、处理问题的能力相对不足，在工作中面对患者死亡时，心理上承担的压力比较大，对于死亡是恐惧的。A3：“看着前几天还能跟我们说话的人突然就这样冷冰冰地躺在那里，再也跟这个世界没有任何的沟通，感觉死亡很可怕。”A5：“我记得我上的第一个夜班，经历了我人生中的第一个患者死亡，患者全身都是血，吐的拉的到处都是血，医生怎么止血都止不住，整张床都红了，我的脑海里一直会浮现这个场景，以后有很长一段时间，看到红色的东西，我都会想起那个病人，心理觉得很可怕。”A8：“给那个患者做尸体护理的时候，患者体型比较大，想要给她换衣服，她的手直直地垂在那里，眼睛也是一直睁在那里，过去很长时间再去到那个病房，我还是感觉很害怕，好像患者离开的场景又浮现在我眼前。”A10：“最大的感觉就是恐惧，患者去世前眼球往上翻，感觉有点可怕，而且家人带来了很多东西，比如寿衣、蜡烛，看到后感到很害怕，好几个晚上都不敢关灯睡觉。”

1.2 莫名的难受。肿瘤内科患者需要长时间的来院治疗，护士和患者之间逐渐培养了感情，当自己护理的患者去世时，护士通常会有很复杂的情感。A9：“这个患者每次住院的时候，我都是他的责任护士，每次他都对我很客气，在他去世的时候，我不觉得害怕，但是看着医生拉出成一条直线的心电图的时候，当时心里就觉得很难受，闷闷的感觉。”A6：“当医生宣布患者死亡时间的时候，我心里觉得非常的难受，老人家安静地躺在那里，身上还插着各种管子，虽然我知道他已经离开了，但是在拔除他身上各种管子的时候，我还是小心翼翼地，深怕自己把他弄疼了。”A4：“我记得我跟这个患者相处的时间有六个月，当看着他在我眼前离开的时候，我的心里酸酸的，感觉一种无法言说的悲伤涌上心来，看着家属在哭的时候，我也难受得不得了。”

1.3 无能为力的失落感。在患者住院期间，护士希望能在自己的照顾下患者的病情会有所好转，当意识到病人即将逝去时，会有无力的失落感。A8：“这个病人离开的时候，我就一直站在她的床边，看着她的血压、氧饱和度越来越低，脸色越来越苍白，她拉着我的手，一直充满期待地看着我，但是我们没有能把她救回来，感觉在死亡面前自己很无力。”A11：“我们一直在给患者做心肺复苏，但是他的氧饱和度越来越低，心电监护上的心率还是变成了一条直线，我就只能眼睁睁地看着他离开。”A5：“虽然所有的抢救措施都已经用上了，但最后还是眼睁睁地看着心电监护仪上患者的生命体征逐渐没有，这一刻感觉虽然我们是医护人员，但是能力还是有限的。”

2.主题2：死亡观念的转变

2.1 回避死亡。受我国传统文化的影响，多数人避讳谈论死亡。当低年资护士初遇死亡问题时，在没有对其进行深入思考的情形下，往往采取回避的态度。A3：“事实上，我对死亡这个字眼很敏感，在日常的学习和生活中很少主动关注它。如果我遇到与死亡有关的事情，我会下意识地避开它们，能不接触就不接触。”

2.2 反思死亡。在近距离接触患者死亡的过程中，护士会建立起关于生死的哲学价值观。A6：“如果我没有在肿瘤内科工作，我可能不会像现在这样认真地思考死亡这个话题，每次接触那些垂死的患者，我觉得自己对死亡也有了深入的了解，我认识到死亡是每个人不可避免的命运，总有一天我自己也会离开这个世界。”A5：“随着工作时间的推移，我逐渐意识到死亡是所有人都会经历的生命周期的一部分，谁都无法避免。”

2.3 接受死亡。随着社会和人类思想的发展，临终关怀等理念逐步应用于临床实践，经过理性反思后低年资护士逐渐接受死亡。A2：“作为一名临床护士，面对患者死亡的事情是不可避免的，也无法去避讳，这是一个很正常的现象。”A10：“死亡是必然，我不觉得死亡就一定是生命的终结，也许是另一种延续。”

3.主题 3：自身内在支持系统不足

3.1 与临终患者和家属的沟通技巧不足。面对患者死亡的时候，大多数低年资护士不知道如何有效地与患者及家属进行沟通。A8：“我护理过一位患者，去世前她的神志一直很清楚，在我们抢救她的时候，她拉着我的手说自己可能这次撑不过去了，当时我不知道自己应该说什么，应该怎样跟她进行沟通，所以就一直没回答她。”A4：“当家属一直在痛哭流涕的时候，我握着家属的手，想要劝慰家属，但是又不知道要怎样安慰她，只能说让她不要难过，显得很苍白。”A2：“在碰到患者去世的时候，想要尽自己的努力帮助他们的家属，但却不知道自己要怎么做，而且身边也没有关于死亡的课程或讲座之类的培训，临床中碰到了后真的还是觉得自己在这方面做的不够，怕自己说错了话。”

3.2 临终关怀专业知识不足。我国的死亡教育尚处于起步阶段，随着医学技术的发展和大众观念的转变，临终关怀正受到越来越多的关注，一些医学院校为护理本科生开设了《临终关怀》等选修课程，但相关课程体系建设仍处于探索阶段，知识体系还不完善。医院规范化培训期间大多关注的是年轻护士临床护理技能的提高，对临终关怀培训的重视不够。A1：“大学里老师提到过临终关怀护理等概念，但里面的内容很少，也没有深入进行讲解。工作之后医院给我们的培训课程上没有这方面的内容，关于这方面的知识只停留在概念上，碰到实际案例的时候就不知道要怎么做，不知道要做到什么程度。”A9：“学校里的操作课只简单地教怎么用尸单，也没有像肌肉注射、输液等实操，但其实临床中当病人去世，尸体护理上有很多的事情，课堂上讲的都是理论，到了临床工作中碰到实例，就不知道要怎么进行下一个步骤了。”

4.主题4：外部支持系统需求

4.1 死亡教育培训。死亡教育的目的是引导人们以正确的态度来认识死亡事件[3]，科学地面对死亡，正确认识和对待自己及他人的死亡[4]。A8：“我希望能开展一些培训，比如死亡教育等，让我们这些没有经验的新护士能够系统学习到与死亡相关的知识和技能。”A2：“书本上关于死亡的文字很冰冷，没有特别的共鸣，我想听听有过这种经历的老师是如何与此类患者或他们的家人沟通死亡这个话题的，这样在临床中碰到了后可以作为参考。”

4.2 临终关怀护理技能。临终关怀是指在患者生命的终末期对其进行的一种支持性和姑息性治疗，使患者能够安静、舒适地走过生命的最后阶段，同时给予家人精神、心理上的安慰[5]。A1：“尸体护理是一项很神圣的操作，它的目的是维护逝者最后的尊严，安慰家人，抚平悲痛，尸体护理的方法以前只在学校课堂上讲过，工作后没有实际操作过，也没有人对我进行此方面的操作培训。”A7：“对于临终期的患者，我觉得更重要的是减轻痛苦，增加他们的舒适度，给予患者和家属人文关怀，而不仅仅是抢救和维持生命。”

4.3 专业心理咨询。相较于其他科室，肿瘤内科护士与临终期患者的接触频率较高，护士长期处于心理应激状态，缺乏死亡教育能力不仅会导致抑郁、心理创伤等负面情绪[6]。低年资护士在遭受应激源后更期望能得到外部的支援和帮助，然而当前缺乏专业的心理咨询。A7：“当我负责的第一个患者去世时，我害怕了好几天，也不敢跟爸爸妈妈讲，我跟自己的小伙伴聊过这个事情，但是没什么用，下次想起来还是很难受和害怕。”

讨论

1.关注低年资护士的负面情绪，促进积极心理状态的形成。肿瘤内科护士的一项工作内容是护理临终患者，在面对临终患者时，人们会产生恐惧、悲伤、无力感等情绪，这和人类正常的心理防御机制以及护患之间情感的形成有关。适当的负面情绪是人类的一种防御反应，是对生命逝去的无助感，且年轻护士易受到临终患者情绪的影响，但负面情绪超过一定程度会对人的生理和心理健康产生影响，如果不能及时有效地处理低年资护士的负面情绪，除损害身心健康，还会影响其护理患者的质量[7]。本次访谈结果显示，医院在低年资护士面对患者死亡后对护士的身心状况不够重视，护士没有得到专业的心理疏导咨询，管理者应按照低年资护士不同的情绪体验选择相应的策略，帮助低年资护士做好心理和行为上的准备，提高低年资护士的信心和能力。

2.形成健康的死亡观念。本次访谈结果显示，经历多次和临终患者的接触后，护士对死亡的认知逐渐改变。当初次面对死亡时，护士基本采取回避的态度，继而采取消极的照顾行为[8]。受传统观念的影响，死亡通常是忌讳的话题，人们往往不愿意谈论。护士建立健康的死亡观，才能更好地帮助患者和家属面对死亡事件，为其提供科学的临终关怀。死亡教育对护士的死亡态度有积极的影响[9]，死亡教育能促进和维护人们的心理健康，通过学习和培训，提高调节情绪的能力，使人们系统地掌握死亡的知识，更好地理解和接受死亡，有效解决死亡带来的问题[10]。为满足患者和护士的需求，应把死亡教育提前到学生时代，让学生在学校时建立健康、正确的死亡观，使护士在临床护理过程中，能够主动为患者和家属提供身体、情感和精神上的支持。

3.加强低年资护士临终关怀护理知识系统培训。本研究发现，低年资护士的临床护理知识和技能相对不足，肿瘤内科临终患者较多，随着各类功能的不断恶化，患者的病情复杂多变，对护士的专科化护理知识和技能要求较高，在面对患者死亡事件时年轻护士往往容易紧张，缺乏应对临终病人死亡事件的护理思维及关怀经验，目前专业系统的临终关怀培训课程很少，国内关于临终关怀培训体系仍处在探索中[11]。护理管理者应关注低年资护士在临终关怀护理及技能上的提高，为他们提供培训学习的机会，使他们建立正确的死亡价值观，更理性地面对患者死亡事件。