李 红，李方玲，李金辉，李 沫，李永杰

血管性痴呆是由于脑血管疾病后脑功能衰退，出现认知障碍、记忆减退、言语或性格改变等一系列综合征[1]。血管性痴呆病人存在一定程度的人格障碍，导致生活自理能力下降，影响病人身心健康，降低生活质量，成为家庭和社会的一种负担[2]。随着人口老龄化，生活习惯变化，血管性痴呆发病率逐步升高[3]。血管性痴呆危险性及高发病率引起临床医生的重视。有研究显示，高脂血症、高血压、糖尿病等均为血管性痴呆的危险因素[4]。目前，血管性痴呆的发病机制尚未明确[5]。早期有效的治疗是控制病情及避免重度痴呆的关键环节[6]。现代医学对血管性痴呆的治疗主要包括改善脑供血、脑代谢，营养神经等，部分病人效果欠佳。中医药通过多靶点、多通道治疗血管性痴呆疗效显著。本研究观察养心益气活血方治疗血管性痴呆气虚血瘀症的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 血管性痴呆符合美国精神病协会《精神障碍的诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)[7]中血管性痴呆的诊断标准。气虚血瘀证诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]拟定，主症：智能减退，神疲乏力，爪甲、肌肤色暗，表情呆板，反应迟钝；次症：气短懒言，自汗，心悸，刺痛，伴双目晦暗，口干不欲饮，舌苔白腻或有齿痕，舌质暗，舌下络脉紫暗，脉沉细或涩。主症具备2项(智能减退为必备项)，次症至少具备2项以上即可确诊。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合血管性痴呆的诊断标准；中医辨证属气虚血瘀证；Hachinski缺血指数量表≥7分；采用简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)进行认知功能评定，选择轻度、中度痴呆病人；病人对本研究均知情同意。

1.2.2 排除标准 阿尔茨海默病及其他类型的痴呆；患有谵妄、其他精神或躯体疾病导致的认知功能障碍；不能配合量表评估或不能配合完成治疗；病情危重；重度痴呆。

1.3 一般资料 选取2018年1月—2021年1月我院收治的血管性痴呆气虚血瘀证病人60例，采用随机单盲入组病例。由计算机生成随机数字分为观察组和对照组，各30例。临床医师负责病例收集，专人负责药品发放，设专门临床观察者负责数据收集，数据收集完毕后交数据分析人员统计分析。两组性别、年龄、病程、合并症、痴呆程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.4 治疗方法 所有病人均给予基础治疗，如营养神经、扩血管、抗凝等。在此基础上对照组口服盐酸多奈哌齐片(卫材中国药业有限公司生产，国药准字H20050978，规格：每片5 mg)，每日5 mg。观察组在对照组基础上予以养心益气活血方治疗，组方：黄芪30 g，党参15 g，麦冬10 g，五味子6 g，当归10 g，川芎6 g，赤芍15 g，炒桃仁6 g，红花6 g，炒地龙6 g，白芷3 g，升麻3 g，葛根15 g，石菖蒲6 g，黄连6 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，煎煮2次混匀得到药汤约400 mL，分2次于早晚温服。以4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.5 观察指标 ①认知功能评分：采用MMSE评定。②生活能力：采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)评定，评分越低提示生活能力越好。③中医症状体征：根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]拟定中医证候量表，对智能减退、反应迟钝、神疲乏力、爪甲、肌肤色暗、表情呆板症状进行评分。④临床疗效：参照中华中医药学会内科分会延缓衰老专业委员会制定的《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[9]：以MMSE评分为参考指标，采用尼莫地平法计算，疗效指数(%)=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%。显效：疗效指数>20%，有效：疗效指数12%～20%，无效：疗效指数<12%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后MMSE评分比较 治疗后，两组MMSE总分、延迟记忆评分较治疗前升高，且治疗后观察组MMSE总分、延迟记忆评分高于对照组(P<0.05)；观察组计算与注意力评分均较治疗前升高(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后MMSE评分比较[M(P25，P75)] 单位：分

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗后，对照组智能减退、反应迟钝、表情呆板评分较治疗前均降低，观察组智能减退、反应迟钝、表情呆板、神疲乏力、爪甲、肌肤色暗积分较治疗前均降低(P<0.05)，且观察组智能减退、反应迟钝、神疲乏力、爪甲及肌肤色暗积分低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较[M(P25，P75)] 单位：分

2.3 两组治疗前后ADL评分比较 治疗后，两组ADL评分较治疗前均下降，且观察组ADL评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组ADL评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组临床疗效比较 观察组总有效率为76.7%，对照组为50.0%，差异有统计学意义(χ2=4.593，P<0.05)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较

2.5 安全性评价 治疗过程中，两组均未出现明显不良反应。

3 讨 论

中医学将血管性痴呆归属于“痴呆”“呆病”等范畴。血管性痴呆多由于气血亏虚、脏腑虚衰，痰瘀停滞而致髓海空虚、神志失常，出现一系列言语混乱、记忆力减退、行为改变等症状。病位在脑，但与心关系密切。《内经》记载：“心者，君主之官，神明出焉。”可见“心”是思维器官，心神是人精神意识、思维活动的主宰[10]。人的神志活动与心关系密切；心主神明的功能异常，易导致思维、记忆等功能障碍，出现痴呆[11]。后世医家巢元方提出：“多忘者，心虚也。”张景岳记载：“心气虚，神不清”。痴呆一方面与心关系密切，另一方面亦与气血密切相关；由于血管性痴呆属神机失用，而气血是神志活动的物质基础。气虚则血行不畅，致瘀血生；瘀血内停，则气血生化乏源，进一步加重气虚。气虚血瘀是痴呆的基本病机。中风后脑络受损、瘀血内停、蒙蔽清窍；同时瘀血阻滞脑络、经脉不通，导致清阳不升、浊阴不降，五脏精气不能荣养脑窍，致神机失常，出现善忘、愚笨等，发为痴呆。

心气亏虚、瘀血蒙窍是血管性痴呆的主要病机，治疗原则以养心益气活血为主。养心益气活血方是由经典方剂黄芪生脉饮、通窍活血汤、益气聪明汤化裁而成，由黄芪、党参、麦冬、五味子、川芎、赤芍、炒桃仁、红花、当归、炒地龙、白芷、石菖蒲、升麻、葛根、黄连、炙甘草组成，具有补心气、活血化瘀、益智开窍的功效。方中重用补气药黄芪，使气血得以周流，向上以荣养头面，消瘀而不伤正。党参、麦冬、五味子能补心气、敛心气；心气足，则血脉畅。在补气药基础上配伍活血化瘀通络之品(当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、炒地龙)达到益气活血、祛瘀通络的目的。当归既能活血，又是气血双补之药，归心经，令心血足而火息。川芎为“血中之气药”，能“上行头目”，尤宜于头部血瘀等症。赤芍活血散瘀止痛之力较强，同时芍药能生肝，心乃肝之子，补肝气以生心气。诸药合用，补心气、祛瘀血、通脑络。配伍少量升提脾胃清阳之气的升麻、葛根，使清阳之气上行、浊阴下降，故可脑聪耳明。同时以“入心胞络、清心火”的黄连、“通心窍”的石菖蒲及“善治头面诸疾”的白芷引经入心脑，使诸药直达病所，从而能治善忘。诸药合用，补气活血、荣养脑窍，改善痴呆症状。

现代药理研究证实，黄芪能振奋全身机能，抗脑老化，改善脑部微循环及记忆力[12]。党参可增强脑细胞耐缺氧能力，抑制脑血管疾病后神经细胞坏死[13]。川芎的有效成分川芎嗪不仅能抗血栓，还可促进脑神经细胞对氧和葡萄糖的利用[14]。当归所含当归多糖和阿魏酸治疗认知功能障碍有较好的疗效[15]。赤芍可扩张血管，通过改善血流增加脑细胞供能，提高学习记忆能力[16]。桃仁所含桃仁乙醇可抗氧化，改善智力，缓解痴呆症状[17]。地龙中蚓激酶能抗凝、促纤溶，防治血栓，适用于脑血管病的防治[18]；葛根的主要成分葛根素，可改善记忆力、抗缺氧、防治痴呆等[19]。石菖蒲能镇静、改善记忆力、抗痴呆[20]。五味子的提取物可一定程度改善认知功能[21]。白芷提取物能扩张血管及改善脑部微循环[22]。黄连可改善脑部微循环，进而减轻脑血栓后遗症，改善智力[23]。诸药合用，可有效预防血栓形成，改善血液高凝状态及高黏滞性，解除血管痉挛，抑制血小板凝聚，并消除循环内红细胞凝集；增加血流量，恢复脑细胞代谢和大脑皮质兴奋，最终通过多靶点、多途径改善痴呆症状。

盐酸多奈哌齐是一种胆碱酯酶抑制剂，通过增强胆碱能神经相应功能，改善认知障碍等痴呆症状[24]。本研究结果显示，两组MMSE评分较治疗前均提高，且观察组认知功能改善更明显，尤其在延迟回忆、计算力与注意力方面；观察组日常生活能力及中医症状智能减退、反应迟钝、神疲乏力、爪甲或肌肤色暗的改善优于对照组。

综上所述，养心益气活血方治疗血管性痴呆气虚血瘀证通过多靶点、多途径促进脑代谢，改善脑供血、供氧，从而缓解病人痴呆症状，提高日常生活能力，使病人认知、生存质量等方面获益，无明显不良反应。由于本研究样本量有限，时间较短，有待开展大样本量、多中心临床研究，为“养心益气活血”理论治疗轻中度血管性痴呆提供依据。