陈燕梅 温文沛 吴惠忠 徐镠粤 彭柯皓 余美玲

结核病是严重危害人类健康的传染病，也是全球关注的公共卫生问题，目前耐药结核病的产生和流行成为当前结核病控制工作面临的一个严峻挑战。2008—2009年广东省采用二阶段随机抽样方法确定32个地区为结核病耐药性基线调查监测点，并以国家结核病耐药性监测方案为基础，连续纳入32个监测点在监测期间的所有活动性肺结核患者。笔者收集2016—2020年32个耐药监测点纳入的活动性肺结核患者分离菌株的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果，并进行分析，评价广东省耐药结核病防控工作效果，为制定结核病防控策略及提升结核病诊疗质量提供参考。

对象和方法

1.菌株来源：收集2016年1月1日至2020年12月31日广东省32个耐药监测点所有活动性肺结核患者作为研究对象，排除监测期间正在进行抗结核治疗或不同意接受监测者，最终纳入92 851例。收集研究对象临床信息，对研究对象的痰标本进行涂片和分离培养，培阳菌株采用比例法开展9种抗结核药物的药敏试验及菌群鉴定，共获得结核分枝杆菌(MTB)分离株30 362株。

2.实验室检测：由各监测点对研究对象的痰标本进行涂片和分离培养，市级实验室收集培阳菌株并采用比例法进行9种抗结核药物的药敏试验及初步菌群鉴定，实验室检测均严格按照《结核病实验室检验规程》[1]进行操作。监测抗结核药品分别为异烟肼(INH；0.2 μg/ml)、利福平(RFP；40 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB；2 μg/ml)、链霉素(Sm；40 μg/ml)、卡那霉素(Km；30 μg/ml)、氧氟沙星(Ofx；4 μg/ml)、卷曲霉素(Cm；40 μg/ml)、丙硫异烟胺(Pto；40 μg/ml)、对氨基水杨酸钠(PAS；1 μg/ml)。

3.质量控制：市级实验室每年均参与国家结核病参比实验室组织的抗结核药物药敏试验熟练度测试和室间质控活动，每批次样品药敏试验均使用国家结核病参比实验室提供的MTB敏感株(H37Rv)作为质控对照；同时，市级实验室负责对辖区内的监测点每年至少进行1次现场督导及监测结束后验收工作。

4.耐药结核病定义：结核病耐药、耐多药、单耐药、多耐药的定义参照《耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》[2]。

结 果

1.耐药情况：2016—2020年广东省各年度MTB分离株的耐药率、耐多药率、单耐药率、多耐药率未见明显变化，差异无统计学意义，见表1。

表1 2016—2020年各年度广东省结核分枝杆菌分离株的耐药情况

2.菌株来源特征分布：30 362株MTB分离株中有8121株对9种抗结核药品中的至少1种及以上药品耐药，耐药率为26.75%(8121/30 362)，耐多药率为3.34%(1014/30 362)；不同性别来源菌株的耐药率和耐多药率差异无统计学意义；不同年龄组来源菌株耐药率差异有统计学意义，而耐多药率差异无统计学意义；不同地区来源菌株耐药率和耐多药率差异均有统计学意义，珠三角地区来源菌株的耐药率和耐多药率高于粤东西北地区来源菌株；复治患者分离菌株的耐药率和耐多药率均高于初治患者分离菌株，差异均有统计学意义，见表2。

表2 2016—2020年广东省不同来源特征结核分枝杆菌分离株的耐药情况比较

3.菌株对抗结核药品耐药情况：MTB分离株对9种抗结核药品的任一耐药率由高至低依次为Sm>INH>RFP>EMB>Ofx>Pto>PAS>Cm>Km，差异有统计学意义(χ2=8889.800，P<0.01)。趋势分析表明，各年度分离株对4种一线抗结核药品(INH、RFP、Sm、EMB)及部分二线抗结核药品(PAS)的耐药率差异均有统计学意义，菌株对RFP、EMB及PAS耐药率的变化呈上升趋势，对INH、Sm的耐药率的变化呈下降趋势，对其他药品耐药率的变化趋势稳定，具体见表3。

表3 2016—2020年各年度广东省结核分枝杆菌分离株对不同抗结核药品的耐药情况

表4 2016—2020年各年度广东省不同治疗类型患者来源结核分枝杆菌分离株的耐药情况

讨 论

广东省2016—2020年结核病耐药性监测结果表明，MTB分离株的耐药率(26.75%)低于国家耐药基线调查结果(39.12%)[3]；但高于福建省[4](19.04%)及上海市[5](21%)，与甘肃省(26.26%)相近[6]；耐多药率为3.34%，低于上述3个地区监测结果(3.84%、4.98%、8.44%)，同时也低于我国平均水平(4.5%)[7]，与广东省10年前全省耐药基线调查耐多药率(4.9%)结果相比降低[8]，反映广东省在耐多药结核病疫情控制方面取得了一定成效。

本研究结果显示，患者年龄越大，耐药率越高，在40～59岁人群最高，60岁以上人群耐药率又下降，趋势与甘肃省调查结果相似[6]。这可能由于中青年人群对疾病耐受能力强、治疗依从性差；处于学习和就业上升期，精神压力大。广东省珠三角地区耐药率及耐多药率均高于粤东西北地区。广东省是流动人口大省，珠三角地区经济较发达，人员流动性强，人口较密集，感染耐药MTB机会也大；同时，由于该地区医疗水平较高，不排除有较多耐药结核病患者前往就诊。可见，加强流动人口结核病的诊断治疗及管理是提升结核病防控效果的重要环节。复治患者的耐药率和耐多药率均高于初治患者，提示有抗结核治疗史是产生耐药和耐多药的危险因素[9]。

本研究结果显示，广东省各年度分离MTB菌株对RFP、EMB和PAS耐药率呈逐年上升趋势，对INH和Sm耐药率呈逐年下降趋势；对Ofx的耐药率(3.03%)与全国水平(3.49%)[3]、湖南省(5.2%)[10]、福建省(3.63%)[4]相比处于较低水平，可能与近5年广东省结核病临床治疗方案的调整，不再使用Ofx有关。与国家耐药基线调查结果中的RFP和EMB耐药率(9.63%和6.52%)[3]相比，广东省MTB分离株对RFP和EMB耐药率仍处于低水平。众所周知，RFP和EMB是结核病治疗方案的常用药品[11]，使用比较广泛，在没有准确的药敏试验结果前仍使用该药品治疗可能会造成耐药谱扩大[12]。这提示广东省应加快结核病耐药分子生物学快速检测技术的应用，以获得精准治疗方案，从而减少耐药结核病的发生。广东省MTB分离株对Sm的耐药率呈下降趋势，可能与广东省近年开始减少使用Sm有关。

本研究结果显示，2016—2020年广东省初治结核病患者的耐多药率呈上升趋势，虽然初治患者耐多药率较复治患者低，但广东省每年报告结核病发病数位居全国首位，初治患者基数庞大，造成原始耐药结核病传播的风险大；初治患者耐多药率呈上升趋势提示广东省耐多药肺结核传播问题需重点关注，应进一步加大耐药筛查力度，做好传染源控制工作。另外，复治患者的耐药率呈下降趋势，可能与广东省对复治患者的治疗与管理水平及重视程度提升有关，但不排除与较多耐药复治患者因就诊于上一级或外省医院，而使得本次未能监测到有关。

本研究尚存不足之处，包括：(1)所监测的药物沿用了当年耐药性基线调查的种类，与当前实际使用的治疗药物种类有差异；(2)耐药性监测项目未全面开展基因分型和测序，以致无法探究耐药结核病的致病机制和传播机制。

综上所述，广东省耐药结核病流行问题仍然严峻，耐药趋势未见明显下降，提示今后应进一步加强对活动性结核病患者的耐药筛查；同时，菌株对RFP和EMB耐药率逐年升高的情况，提示推广快速耐药筛查技术尤为迫切。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献陈燕梅：直接参与(包括：采集数据、分析/解释数据)、文章撰写(包括：起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅)、工作支持(统计分析)；温文沛：文章撰写(对文章的知识性内容作批评性审阅)、工作支持(指导)；吴惠忠：文章撰写(对文章的知识性内容作批评性审阅)；徐镠粤：直接参与(采集数据)、工作支持(统计分析)；彭柯皓、余美玲：直接参与(采集数据)