顾天翔，杨力，胡彩华，董剑明，周鹭，钱娟，施文瑜，刘红

(1.南通大学附属医院 血液科，江苏 南通 226000； 2.南通大学 附属南通市第一医院，江苏 南通 226000；3.南通大学 附属盐城市第一人民医院，江苏 盐城 224000)

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2001年1月至2020年12月南通大学附属医院、南通大学附属南通市第一人民医院和南通大学附属盐城市第一人民医院收治的共2 086例ITP患者的临床资料。

诊断标准：ITP诊断和疗效参照考文献[5]的标准。患者除符合ITP诊断外，血栓均发生生于诊断或治疗后。绝大部分患者均行骨穿检查，行凝血象检查、抗核抗体谱检测、抗心磷脂(ACA)抗体检测、甲状腺相关检查、病毒检查以及腹部影像学检查。排除继发性血小板减少症。

1.2 方法

分析ITP患者的年龄、性别、基础疾病(肥胖、妊娠、合并感染和心肾功能不全)、治疗相关因素[难治/复发、绝对卧床、丙种球蛋白使用、脾脏切除以及促血小板生成素(TPO)和(或)艾曲泊帕使用]以及疾病转归。

1.3 统计学处理

用Stata 10.0软件进行统计学分析，组间比较采用Pearson卡方检验和Fisher精确概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实验室检查

发生血栓的ITP患者中，血小板计数>300×109L-1的患者3例(9.3%)，(100～300)×109L-1的7例(21.9%)，(51～99)×109L-1的10例(31.2%)，(31～50)×109L-1的6例(18.8%)，<31×109L-1的6例(18.8%)。其中1例ACA抗体阳性，2例抗β2糖蛋白I(β2GPI)抗体阳性，1例两者均为阳性。

2.2 血栓发生的相关因素

与不伴血栓的ITP患者相比，伴血栓的ITP患者的高龄(25.0%vs.10.3%)、肥胖(50.0%vs.21.0%)、妊娠(12.5%vs.4.0%)和合并感染(25%vs.12.3%)的比例较高(P值分别为=0.034、0.024、0.040、0.031)，另外合并心功能不全和(或)肾功能不全(9.3%vs.2.1%)的比例也明显偏高(P=0.032)。绝对卧床是血栓形成的危险因素，但在本研究中差异无统计学意义(15.6%vs.10.4%，P=0.335)，但低蛋白血症的比例明显要高于不伴血栓的ITP患者(9.3%vs.2.0%，P=0.028)。

ITP伴与不伴血栓患者的性别差异无统计学意义(男59.3%vs.48.1%，P=0.175)。在伴血栓的ITP患者中难治/复发比例偏高(53.1%vs.34.7%，P=0.030),脾脏切除的比例(9.4%vs.2.3%，P=0.039)以及用TPO和(或)艾曲泊帕的比例也偏高(46.9%vs.30.8%，P=0.046),但用过丙种球蛋白的比例没有增高(15.6%vs.19.4%，P=0.594)。见表1。

表1 ITP伴与不伴血栓患者的临床因素比较 例Tab 1 Comparison of clinical factors of ITP patients with or without thrombosis cases

2.3 动脉血栓和静脉血栓

19例为动脉血栓，13例为静脉血栓。合并妊娠的ITP患者更易发生静脉血栓(0vs.30.8%，P=0.02)，而性别、年龄、基础疾病(肥胖、合并感染和心肾功能不全)、治疗相关因素(难治/复发、绝对卧床、丙种球蛋白使用、脾脏切除以及TPO和(或)艾曲泊帕使用)在动静脉血栓发生上差异无统计学意义(表2)。此外，血小板计数与动静脉血栓的发生无显著相关性(P=0.886)。见表2。

表2 动静脉血栓形成的临床因素比较 例Tab 2 Comparison of clinical factors of arterial thrombosis and venous thrombosis cases

2.4 预后

32例患者中25例一直生存；7例患者死亡，其中1例死于肺部感染，2例死于脑梗死，2例死于脑静脉窦血栓，1例死于冠心病，1例死于肺栓塞。

3 讨 论

ITP也是一组老年性疾病。老年患者发生血栓相关的危险因素有高龄、肥胖和心脏肾脏脏器功能不全等，这些因素都可能增加血栓形成的风险[4]。本研究发生血栓的ITP患者中高龄、肥胖和心脏肾脏脏器功能不全的比例要高于无血栓的ITP患者(P值分别为0.034、0.024、0.032)。另外，低蛋白血症本身是血栓发生的高危因素，ITP伴血栓患者合并低蛋白血症的比例也更高(P=0.028)。

不少ITP患者因长期使用激素或免疫抑制剂，这会增加感染发生概率，而合并感染也会增加血栓发生的风险。近期感染的ITP患者发生血栓的比例更高(P=0.031)。感染会增强凝血功能，炎症反应会损伤血管内皮，进而影响血管内皮功能，这些均会增加血栓发生的风险[9]。

血小板严重减少的患者容易发生出血，然而ITP患者也会发生动静脉血栓。32例ITP伴血栓患者中22例血小板计数小于100×109L-1，其中6例血小板计数少于30×109L-1，说明ITP患者血小板减少的同时也面临着动静脉血栓形成的风险。ITP患者有很高比例的大血小板和不成熟血小板，因此具有更高的致血栓活性[2]。

国外既往研究[15]认为，ITP患者动脉血栓发生率高于静脉血栓。本研究发现两者相差不大(19/13),可能系部分动脉血栓者症状不明显，临床上未发现其中关联。妊娠ITP患者更容易发生静脉血栓形成，但由于样本量较少，还须进一步研究。

总之，与正常人群相比，ITP患者是血栓高发人群，在诊治过程中须关注血栓发生的危险因素，如高龄、肥胖、低蛋白血症和心脏肾脏脏器功能不全等，同时还要关注治疗的平衡，避免过度治疗而增加血栓发生的风险。ITP患者发生血栓的临床研究很少，需要前瞻性大样本研究为今后诊治提供依据。