张良慧，马玲，杜海娜，黄陈军，朱陵君

(1.南京医科大学逸夫医院 肿瘤科，江苏 南京 211166； 2.南京医科大学第一附属医院 肿瘤科，江苏 南京 210029；3.南京市中医院 肿瘤科，江苏 南京 210000； 4.南京医科大学第一附属医院 胸外科，江苏 南京 210029)

胆道癌包括胆囊癌、肝外胆管癌和肝内胆管癌，是一种罕见的、预后极差的消化道恶性肿瘤。早期诊断率低、术后复发率高、化疗后进展快都是其预后极差的重要原因[1]。临床上，亟须探索新的预后标志物对胆道癌患者进行风险分类，以便对高危患者进行密切随访以及积极的化学或靶向治疗。

1 资料和方法

1.1 检索策略

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1) 纳入患者经组织病理学检查明确诊断为胆道癌；(2) 研究中检测的是肿瘤组织FoxP3+Tregs；(3) 报道了FoxP3+Tregs与总生存期(overall survival, OS)之间的关系；(4) 提供了足够的数据计算HR和95%CI。排除标准：(1) 综述、病例报告、信件、动物实验类文献；(2) 没有报道FoxP3+Tregs与疾病的预后相关性；(3) 探究的是血液FoxP3+Tregs；(4) 研究的病例数少于20例。

本Meta分析已在PROSPERO注册，编号为CRD42020213537。

1.3 数据提取与质量评估

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 文献筛选流程

图1 文献筛选流程图Fig 1 Flowchart of the study selection

2.2 纳入研究的基本特征及质量评估

表1 纳入研究的基本特征 Tab 1 Basic characteristics of all included studies in this Met analysis

表2 NOS质量评分 分Tab 2 Newcastle Ottawa quality assessment scale scores

2.3 Meta分析结果

10篇文献均探讨了肿瘤浸润性FoxP3+Tregs与胆道癌患者OS的关系，I2检验结果提示各研究间存在一定的异质性(I2=64.9%，P=0.001)，故选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，在胆道肿瘤中高FoxP3+Tregs浸润的患者OS明显缩短(HR=1.47，95%CI1.10～1.96)。见图2。

图2 FoxP3+ Tregs与胆道癌患者OS相关性的森林图Fig 2 Forest plot of the HR for the association between FoxP3+ Tregs and OS in patients with BTC

2.4 亚组分析

表3 FoxP3+ Tregs与胆道癌患者OS的亚组分析结果Tab 3 Subgroup analysis of FoxP3+ Tregs and OS in patients with biliary tract cancer

CC.胆道癌；GBC.胆囊癌；ICC.肝内胆管癌；ECC.肝外胆管癌图3 基于肿瘤亚型的亚组分析Fig 3 Subgroup analysis based on tumor subtypes

2.5 敏感性分析

逐一剔除每个研究后发现，Meta分析的结果并没有改变，说明本研究的分析结果是稳定的(图4)。

图4 FoxP3+ Tregs与预后相关性的敏感性分析Fig 4 Sensitivity analysis of the association between FoxP3+ Tregs and patients’ prognosis

2.6 发表偏倚

对胆囊癌和胆管癌研究分别进行了发表偏倚检验，Begg’s检验(P值分别为0.494、0.079)和Egger’s检验(P值分别为0.806、0.260)结果表明，无论是胆囊癌还是胆管癌的研究均未发现有统计学意义的发表偏倚，但鉴于两者的漏斗图并不完全对称(图5a、b)，可能存在一定的发表偏倚。采用“剪补法”对两个发表偏倚的森林图进行修补，修补后合并的HR分别为1.485(95%CI1.177～1.873)和0.892(95%CI0.729～1.093)(图5c、d)，HR合并的结果没有质的变化。

a.FoxP3+ Tregs与胆囊癌患者预后关系的发表偏倚漏斗图；b.FoxP3+ Tregs与胆管癌患者预后关系的发表偏倚漏斗图；c.FoxP3+ Tregs与胆囊癌患者预后关系的剪补图；d.FoxP3+ Tregs与胆管癌患者预后关系的剪补图图5 FoxP3+ Tregs与胆囊癌和胆管癌患者预后关系的发表偏倚漏斗图和剪补图a. funnel plot of FoxP3+ Tregs on survival in GBC; b. funnel plot of FoxP3+ Tregs on survival in CC; c. filled funnel plot of FoxP3+ Tregs on survival in GBC; d. filled funnel plot of FoxP3+ Tregs on survival in CCFig 5 Funnel plots and filled funnel plots for the publication bias of FoxP3+ Tregs on survival in patients with GBC and CC

3 讨 论

胆道癌作为一种进展极快的肿瘤，目前临床上的治疗效果不理想，急需高度特异和敏感的生物标志物来评估预后并帮助临床医生选择个体化的治疗策略。但目前胆道癌仍依赖TNM分期判断预后，缺乏可靠的分子标志物。肿瘤浸润淋巴细胞的预后价值在越来越多的肿瘤中引起关注，除FoxP3+Tregs以外的其他细胞也值得进一步探究。将多种免疫细胞结合或与肿瘤浸润炎症细胞结合，共同建立预后模型是未来的研究趋势，可能是对TNM分期预后体系的重要补充[3,14]。不过，在此之前须弄清每种肿瘤浸润淋巴细胞的分布特征和临床相关性，以及它们之间复杂的相互作用。

水平的FoxP3+Tregs往往伴有高水平的CD8+T细胞，提示FoxP3+Tregs对预后的积极影响可能与免疫抑制的负反馈机制有关[24]。FoxP3+Tregs对胆道癌患者的预后价值尚无定论，本研究结果表明其与胆道癌患者较差的OS相关，这与其免疫抑制作用一致。我们推断，FoxP3+Tregs可促进胆道系统肿瘤免疫抑制性微环境的形成，增强肿瘤细胞的增殖和侵袭转移能力，从而导致不良预后。

综上，肿瘤浸润性FoxP3+Tregs的高低与胆道癌患者的预后有关，可以作为胆道系统肿瘤的预后标志物。值得注意的是，高FoxP3+Tregs浸润与胆囊癌患者的OS降低有关，与胆管癌患者的OS无关。未来需要更多的大样本、多中心的临床研究来明确FoxP3+Tregs对胆道癌患者预后的意义。