吴胜伟，吴晓翔，王志伟

(中国人民解放军南部战区总医院普外科，广东 广州 510510)

直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，中老年人是其高发人群。近年来，我国居民直肠癌发病率呈上升趋势，严重威胁人类健康[1]。外科手术切除是治疗直肠癌的首要选择，其中全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)已被公认为是治疗中低位直肠癌的标准术式[2-3]，但TME过程中需要将患者直肠系膜全部切除，切除范围较大，术中容易损伤盆腔自主神经，导致术后患者性功能障碍、排尿困难等并发症的发生率较高[4]。因此，TME中应注意保护患者盆腔自主神经，尤其对于有生育要求的女性患者，更应注意避免术中损伤盆腔自主神经，使患者术后可以维持正常的性功能和排尿功能。本研究旨在探讨保留盆腔自主神经的腹腔镜TME对女性直肠癌患者术后复发及排尿和性生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年10月至2020年1月中国人民解放军南部战区总医院普外科收治的女性直肠癌患者为研究对象。病例纳入标准：(1)经直肠镜和病理学检查等确诊为进展期直肠癌[5]；(2)年龄35～55岁；(3)女性；(4)肿瘤直径3～5 cm，TNM分期Ⅱ～Ⅲ；(5)符合手术指征，均行腹腔镜TME；(6)临床资料完整。排除标准：(1)合并血液系统疾病、重要器官严重功能障碍及其他恶性肿瘤；(2)术前伴有排尿功能障碍者；(3)夫妻任一方有性功能障碍；(4)不愿意接受性生活质量调查者。本研究共纳入女性直肠癌患者150例，所有患者行腹腔镜TME，根据术中盆腔自主神经是否完整保留将患者分为观察组(术中完整保留盆腔自主神经)和对照组(术中盆腔自主神经不同程度受损)。观察组90例，年龄35～53(46.28±5.39)岁；TNM分期：Ⅱ期40例，Ⅲ期50例；肿瘤直径3.5～7.3(4.82±0.88)cm。对照组60例，年龄36～55年龄(47.14±4.88)岁；TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期34例；肿瘤直径3.2～7.0(4.68±0.75)cm。2组患者的年龄、肿瘤TNM分期、肿瘤直径比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究经医院医学伦理委员会审批同意，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法2组患者均行腹腔镜TME。常规五孔法操作：脐上缘1 cm处(观察孔)，左、右腹直肌外缘0.5 cm处(操作孔)，左侧麦氏点0.5 cm(牵引结肠)、右侧麦氏点1.2 cm处(主操作孔)；建立CO2人工气腹，气腹压维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。根据TME手术原则游离肠系膜，在游离肠系膜过程中仔细辨认、准确识别并加以保护上腹下神经丛(位于腹主动脉分叉处)、下腹下神经丛(位于直肠两侧，是沿上腹下神经丛向下分叉的2组神经网络)、骨盆神经丛(位于直肠两侧的侧韧带并紧靠Denonvillier筋膜间隙处)，将小肠上推，暴露肠系膜动脉根，将上述神经丛与系膜仔细完全分离；将乙状结肠牵引至内上方，将侧边韧带游离后再牵引至外上方，以便清晰辨认腹主动脉；沿腹主动脉分叉向上游离直至肠系膜下动脉根2 cm，夹闭肠系膜下动脉后锐性离断，注意保护骨盆神经丛；游离肠系膜下静脉，注意沿腹主动脉根向胰腺下缘进行游离，结扎离断，注意保护骨盆神经丛；将乙状结肠拉向内侧，离断肠系膜侧边韧带，沿筋膜间隙向内侧游离，注意保护输尿管，将Denonvilliers筋膜与肿瘤病灶全部切除，切除范围应不低于肿瘤远端直肠系膜5 cm。将术中盆腔自主神经得以完全保留的患者纳入观察组，术中盆腔自主神经有不同程度受损的患者纳入对照组。

1.3 观察指标(1)术后尿管拔除时间。(2)最大尿流率和膀胱残余尿量：术后2周采用尿流动力学分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司)测定患者的最大尿流率及残余尿量。(3)术后排尿功能：术后2周依据国际前列腺症状量表评分(international prostate symptom score,IPSS)及膀胱残余尿量评估患者排尿功能[6]。Ⅰ级：排尿功能正常，排尿无障碍；Ⅱ级：有轻度排尿障碍，IPSS评分1～7分，残余尿量<50 mL；Ⅲ级：中度排尿障碍，尿频症状明显，IPSS评分8～19分，残余尿量≥50 mL；Ⅳ级：重度排尿障碍，IPSS评分20～35分，无法拔除尿管。计算排尿功能障碍发生率=Ⅱ～Ⅳ级例数/总例数×100%。(4)性生活质量：术后6个月采用女性性功能指数(female sexual function index,FSFI)评分[7]评估患者性生活质量，包括性欲望(10分)、性唤起(20分)、阴道润滑(20分)、性高潮(15分)、性满意度(15分)及性交痛(15分)6个方面，总分95分，各项分值越高，提示女性性功能越好，或对性生活的满意度越高。(5)复发率、远处转移率和病死率：2组患者术后随访1 a，统计复发率、远处转移率和病死率。

2 结果

2.1 2组患者术后尿管拔除时间及术后2周最大尿流率和膀胱残余尿量比较结果见表1。观察组患者术后尿管拔除时间显著短于对照组，术后2周最大尿流率显著高于对照组，膀胱残余尿量显著少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者术后尿管拔除时间及术后2周最大尿流率和膀胱残余尿量比较Tab.1 Comparison of postoperative urinary catheter removal time,maximum urinary flow rate and bladder residual urine volume of patients at two weeks after operation between the two groups

2.2 2组患者排尿功能障碍发生率比较术后2周，观察组患者排尿功能Ⅰ级84例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，排尿功能障碍发生率为6.67%(6/90)；对照组患者排尿功能Ⅰ级49例，Ⅱ级6例，Ⅲ级5例，排尿功能障碍发生率为18.33%(11/60)；观察组患者排尿功能障碍发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.876，P<0.05)。

2.3 2组患者术后6个月性生活质量比较结果见表2。术后6个月，观察组患者性欲望、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度、性交痛等评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者术后6个月FSFI评分比较Tab.2 Comparison of the FSFI scores of patients between the two groups at six months after operation

2.4 2组患者术后1 a预后情况比较术后1 a，观察组患者复发3例(3.33%)，远处转移2例(2.22%)，死亡2例(2.22%)；对照组患者复发2例(3.33%)，远处转移2例(3.33%)，死亡1例(1.67%)；2组患者复发率、远处转移率、病死率比较差异无统计学意义(χ2=0.216、0.011、0.128，P>0.05)。

3 讨论

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国，直肠癌的发病率和病死率占所有恶性肿瘤的第3～5位，男性发病率略高于女性，该病的具体发病机制尚未完全阐明，但与消化系统息肉、不良饮食习惯、肥胖及遗传等因素有密切关系[8]。

直肠癌的治疗以外科手术为主，辅以化学治疗和放射治疗。TME是直肠癌根治术的金标准，但直肠周围神经分布非常广泛，术中离断肠系膜下动、静脉及肠系膜侧边韧带的过程中均容易损伤盆腔自主神经，严重影响患者的排尿功能[9-10]。因此，在直肠癌患者行TME的过程中应注意保护盆腔自主神经。本研究结果显示，观察组患者术后尿管拔除时间显著短于对照组；术后2周，观察组患者最大尿流率显著高于对照组，膀胱残余尿量显著少于对照组，排尿功能障碍发生率显著低于对照组；提示在直肠癌患者行TME的过程中注意对盆腔自主神经的保护可以显著减轻对患者术后排尿功能的不良影响[11]。直肠周围上腹下神经丛、骨盆神经丛及骨盆内脏神经等是支配性功能的重要神经，在直肠癌患者行TME的过程中极易损伤上述神经，严重影响术后患者的性功能和性生活质量。研究显示，在TME操作过程中若能有效地保护患者的盆腔自主神经，则患者术后性功能障碍发生率可降低40%～70%[12]。本研究结果显示，术后6个月，观察组患者性欲望、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度、性交痛等评分均高于对照组，提示在直肠癌患者行TME的过程中应注意对盆腔自主神经的保护，以减轻对患者术后性生活质量的不良影响，这与曾涛[13]的研究结果一致。

直视骶前间隙锐性分离是TME手术原则，可最大程度地减少组织损伤，且切除范围至少为远端直肠系膜5 cm，以避免癌细胞扩散，减少术后复发及远处转移的发生[14-15]。本研究结果显示，术后1 a内2组患者的复发率、远处转移率及病死率比较差异无统计学意义，这与熊超[16]对男性直肠癌患者的研究结果类似。但本研究患者术后仅随访1 a，随访时间较短，有待进一步长时间随访观察。

综上所述，保留盆腔自主神经对TME术后直肠癌患者的排尿功能及性生活质量具有积极作用，在TME过程中应加强对盆腔自主神经的保护，减少盆腔自主神经损伤，以最大程度地减轻对患者术后排尿功能和性生活质量的不良影响。但本研究为单中心临床研究，样本量有限，且随访时间较短，有待进一步研究。