董文倩

摘要：  目的：探讨达芬奇机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治术的护理配合.方法：回顾性分析2019年07月至2022年06月开展达芬奇机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治术加输尿管皮肤造口术的手术配合，通过术前准备、术中配合、术后护理来进行分析.结论：输尿管皮肤造口是让尿液经腹壁造口排出体外.在开展的该术式中，患者均未出现明显手术并发症.达芬奇机器人系统在泌尿外科微创手术的应用紧随了时代的步伐，熟悉达芬奇机器人系统的使用和配合流程，充分的术前准备是完成达芬奇机器人手术的必要条件.

关键词：  达芬奇机器人; 膀胱癌; 输尿管皮肤造口; 手术配合

【中图分类号】  R694【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--01

膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶行肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一.占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位，而在西方其发病率仅次于前列腺癌，位居第2位[1-2]. 其发病率随年龄增长而增加，高发年龄在50-70岁.膀胱癌根治术是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准手段.膀胱是人体的储尿器官，全膀胱切除后的尿流改道是根治手术的重要一环.达芬奇机器人辅助手术增加视野角度;减少手部颤动[3]，机器人“内腕”较腹腔镜更为灵活，能以不同角度在靶器官周围操作;较人手小，能够在有限狭窄空间工作;使术者在轻松的环境下工作，减少疲劳更集中精力;减少参加手术人员.

1 患者资料

患者均为男性，年龄为55岁-78岁，术中平均失血量为300ml，平均手术时长为4h.术前膀胱镜检查为膀胱癌.术后随访均未出现手术等相关并发症;造口周围皮肤无发红等不良反应，引流管平均放置4d予以拔除.

2 手术方法

麻醉成功后，取平卧位，术野常规消毒铺巾，经尿道插导尿管，排空膀胱，脐下正中切一2.0cm切口，进入腹腔，放入观察桥卡，放入腹腔镜，左侧于相当于麦氏点和左腹直肌外缘平脐各放两个桥卡，右侧对称性放置两个桥卡，安装达芬奇机器人机械臂和操作器械，在腰大肌前方找到左侧输尿管，将其尽可能游离至盆腔下方.清扫盆腔淋巴结：范围外侧至髂外动脉、内侧至髂内动脉，下至闭孔神经，上至髂总分叉，分别清扫左右侧盆腔淋巴结，在膀胱后方，膀胱直肠陷窝打开腹膜、向盆底处游离，至暴露出双侧精囊，输精管，将输精管切断，在膀胱顶壁打开腹膜，进入膀胱前壁间隙，向下游离至前列腺、背深静脉复合体，显露前列腺被膜及耻骨前列腺韧带，切开双侧盆侧筋膜，游离至前列腺尖部，从膀胱两侧韧带开始游离切断，逐步夹闭切断膀胱上动脉，下动脉，前列腺血管，将尿道剪断，至此膀胱前列腺完整切断，将标本取出，尿道残端用2-0可吸收线连续缝合，将膀胱标本取出，将左侧输尿管经右侧桥卡切口拉出体外，将输尿管开口缝合于皮肤上，其内留置F7外支架管一根接集尿袋.引流管从切口引出且固定，关闭切口各层.

3 术前准备

3.1 术前访视

达芬奇机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治术是一种新型微创手术，患者对机器人手术安全性的顾虑、费用，以及输尿管皮肤造口对生活质量的影响会进一步加剧患者的恐惧和紧张心理.因此，术前访视减轻患者的恐惧和紧张心理尤其重要.巡回护士在术前一天对病人进行访视，了解病人的基本情况、实验室检查结果等信息. 通过图片、视频向病人介绍手术室环境、当天手术体位、麻醉方法、达芬奇机器人系统的组成，使病人更加直观地了解机器人的操作，以减少患者的担忧.

3.2 物品准备

设备： 达芬奇系统组件 ，美外能量平臺，腹腔镜成像系统，气腹机，超声刀

器械：腔镜肾脏包，内窥镜普器、达芬奇镜子， 达芬奇器械、达芬奇附件包，加长器械、超声刀皮线

物品：F7支架管、胶水、快领2-0、4-0可吸收、取物袋、塑料夹

达芬奇相关物品：中心立柱套、机械臂套、穿刺器密封圈、电剪刀附件

4 术中护理配合

4.1 巡回护士配合：（1）打开达芬奇机器系统，使其处于备用状态（2）术前核对患者信息，建立静脉通路，术前0.5-1h使用抗生素（3）安置体位，患者取人字位，双腿外展60°并予以妥善固定，双手塞于身体两边，会阴平床沿，身下垫截石位保温毯，患者头部垫凝胶软垫，肩部放置肩托固定[4-5]，眼部予以眼贴保护（4）协同器械护士安装中心立柱套及机械臂套（5）助手将戳卡置入后，调节体位.在助手的指挥下，巡回护士根据手术部位及患者体位通过设置向导部署吊杆、调整器械臂并将患者手术平台放置到手术台旁并缓慢驱动患者手术平台以将激光线定位在初始内窥镜端口的5厘米范围内（6）术中严密观察患者生命体征、静脉输液通道、皮肤等（7）术毕，将达芬奇系统归位

4.2 洗手护士配合

4.2.1  整理器械

器械护士提前30min洗手上台整理器械，检查器械的完整性使器械处于备用状态，与巡回护士共同清点物品与器械正确.

4.2.2  安装中心立柱套

器械护士在无菌桌上打开中心立柱套并使软袋呈90°，在无菌套单口边内抓住无菌套，将其上的金属盘附到中心柱上的磁槽内.

4.2.3  安装机械臂套

（1）器械护士在无菌桌上展开机械臂（2）从机械臂前端开始套入，安装器械无菌转接头（3）将手放置在6点钟和12点钟位置，沿着机械臂向立柱移动无菌罩，将无菌罩套袖内部的两个金属盘同时连接到机械臂上的磁性插口中（4）安装套管无菌转接头，凹槽指示无菌转接头的顶部（5）安装机械臂臂夹（6）整理器械臂套，将软带向内弯曲，形成一个通畅的器械插入通道（7）安装完器械臂套，巡回护士按住患者手术平台上的无菌收起按钮

4.2.4  装机

（1）定位患者手术平台 巡回护士根据手术部位及患者体位通过设置向导部署吊杆、调整器械臂并将患者手术平台放置到手术台旁并缓慢驱动患者手术平台以将激光线定位在初始内窥镜端口的5厘米范围内（2）对接 使用器械离合和端口离合按钮手动调节将要支持内窥镜臂的位置.以确保无菌套上的套管转接头与套管卡口正确对齐，按住套管固定杆并插入套管翼.释放固定杆，听到提示音即表示已正确对接套管（3）定位目标解剖部位 使用器械离合按钮手动推进内窥镜并寻找目标解剖部位（4）执行定位 一只手握着金属穿刺器，另一只手按住内窥镜上的定位按钮.继续按住，直到听到完成提示音、移动停止，达芬奇系统自动调整机械臂位置（5）对接剩余器械臂 将每个套管支架与套管对齐并连接并使用通道离合按钮将各臂隔开一个拳头的距离（6）使用患者距离按钮调整臂角度（7）双击通道离合按钮释放腹壁张力（8）安装器械 将器械腕伸直并合上钳口，将器械端头插入套管，将器械壳体按入无菌转接头，安装完毕与主刀再次确认机械臂及器械名称（9）更换器械 将器械臂伸直，并合上钳口 将器械端头插入套管，将器械壳体按入无菌转接头，等待无菌转接头附近的LED闪烁绿色按下壳体，直到出现阻力，同时LED变成蓝色，以推进器械返回之前的位置（10）移除器械 确保器械端头没有抓取组织，将器械腕伸直，挤压器械释放按钮并将器械穿过套管向上滑出，分离套管支架与套管，巡回护士移走患者手推车并使机械臂呈无菌收起状态

5 术后护理

5.1 导管护理：巡回护士协助麻醉师妥善固定气管导管;妥善固定引流管、造口外支架管，观察引流管中引流液的色、质、量和通畅情况.

5.2 皮肤评估：术中注意观察穿刺器以及机械臂是否对病人进行施压，术后进行观察穿刺处皮肤情况.术中病人是头低脚高位，术后观察肩胛部、骶尾部等受力点皮肤状况[6].

5.3 未配有接头盖的内窥镜终末处理

5.3.1 手术室

5.3.1.1 擦拭：使用软布擦掉整个内窥镜上的残留污垢

5.3.1.2 包装：将内窥镜按照托盘图示盘绕线缆，将盖子放于托盘上，并确保线缆没有受到挤压，锁定盖栓

5.3.1.3 运输

5.3.2 器械处理区

5.3.2.1 检查：检查整个内窥镜和线缆的物理和光学损坏情况、检查内窥镜端头是否存在损坏，检查摄像头指示灯，检查激光器指示灯

5.3.2.2 准备溶液：在适合的容器、槽或箱中准备pH值为中性至弱碱性酶液（pH值位7-11），可以安全浸泡整个内窥镜和线缆

5.3.2.3 灌注：把内窥镜置入含pH值为中性的清洁液或冷水的箱中，注射至少15ml中性清洁剂或水到3个按钮冲洗口、2个输入圆盘孔、1个基座孔

5.3.2.4 浸泡：将内窥镜和线缆浸泡15min

5.3.2.5 漂洗、冲洗：在自来水冷水中漂洗整个内窥镜和线缆至少60秒钟，冲洗3个按钮冲洗口、2个输入圆盘、1个基座孔至少20秒

5.3.2.6 喷洗：在冷水中浸没整个内窥镜，在水下喷洗内窥镜壳体，防止收到污染的水溅撒，喷洗基座和壳体之间的间隙及整个基座底部至少20秒

5.3.2.7 干燥：软布擦干内窥镜和线缆的表面，向冲洗口和壳体吹入洁净干燥空气

5.3.3 清洁侧：最后检查、包装、灭菌、存储

5.4 器械登记

达芬奇器械编程為使用预定次数，器械护士将使用的达芬奇器械告知巡回护士，由巡回护士登记于达芬奇器械使用册上，以便及时更换器械.当器械达到最多使用次数时，器械壳体上的指示灯将会变成红色.

6 小结

科技的飞速发展配合外科医生的技术精进，机器人手术通过放大10倍的三维成像系统能做到更加精确的切割、缝合等操作，精确地操控机器人实现360°无死角的操作，使术中的分离、暴露、切割、止血、缝合都变得更加细致和精确，使肿瘤根治、生活质量和手术微创这三项目标一举兼得.如果说传统开放手术是膀胱癌根治1.0，而机器人辅助根治是2.0，那么现在的机器人辅助正式带入了3.0时代[7-8].

参考文献：

[1]邹康，李红莉，李乔，等.机器人辅助下膀胱癌根治术的护理配合[J].中国实用护理杂志，2016，32（16）：1231-1232.

[2]林春丽，康福霞，邢丹丹，等.机器人辅助下膀胱全切回肠膀胱术围手术期护理[J].护士进修杂志，2015，（9）：810-811.

[3]戴韻，朱玲玲.达芬奇机器人辅助腹腔镜行根治性膀胱切除术25例患者的护理[J].护理与康复，2017，（11）：1186-1188.

[4]孟锐，孙博，邹练.泌尿外科达芬奇机器人辅助与传统腹腔镜围手术期指标比较[J].武警医学，2019，30（6）：496-498.

[5]贾卓敏，马鑫，艾星，等.达芬奇机器人手术系统在泌尿外科手术中的优势[J].现代泌尿外科杂志，2018，（5）：328-331.

[6]陈慧，王良梅，吴玲，等.机器人辅助腹腔镜下膀胱全切输尿管腹壁造口术前定位方法及其效果[J].护理研究，2018，32（17）：2789-2791.

[7]郭东华，周知，刘绍三，等.1例达芬奇机器人膀胱癌根治、子宫全切及右肾盂取石术患者的手术配合[J]，护理学杂志，2016，31（20）：42-44.

[8]刘林莉，王莉，等.全机器人根治性膀胱全切加原位回肠代膀胱术的护理配合[J].护理学杂志，2019，（5）：47-49.