黄光辉

（河南省新郑市中医院麻醉科，郑州 451100）

腹式子宫肌瘤剔除术在临床上常用于治疗子宫肌瘤疾病，但手术创伤会诱发强烈应激反应，同时还会影响患者卵巢的血液供应， 导致血液动力学异常波动，并会诱发患者出现一系列并发症[1-2]。超声下腹横筋膜（TFP）是指在超声引导辅助下实施腹横肌平面阻滞技术， 该方法可以对下腹部表层和神经内部产生有效镇痛作用， 还可以减轻患者的不良应激反应， 且在超声的辅助下可以准确定位，提高麻醉功效和安全性[3-4]。 本研究挑选104例腹式子宫肌瘤剔除术患者， 讨论TFP 的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2016 年1 月至2020年12 月我院腹式子宫肌瘤剔除术患者104 例，按照随机数字表法分为常规组（n=52）和联合组（n=52）。 常规组：已生育一胎27 例，已生育两胎及以上25 例；年龄32～47 岁，平均（36.12±3.61）岁；病程4～31 月，平均（17.47±1.74）月。 联合组：已生育一胎26 例，已生育两胎及以上26 例；年龄33～47岁，平均（37.21±3.62）岁；病程4～31 月，平均（17.51±1.75）月。 两组基线资料相比无显著差异（P＞0.05）。

1.2 选取标准 （1）纳入：经超声检查被确诊为子宫肌瘤；本研究经本院医学伦理委员会批准；无明显的凝血功能障碍；患者知情，并签署同意书。 （2）排除：伴有心、肝等主要脏器恶性肿瘤；伴有严重血液功能疾病或感染疾病；伴有麻醉禁忌者；对本研究麻醉药物有过敏现象；患者患有外周神经病支配区域感觉障碍；患者伴有其他严重内分泌疾病。

1.3 方法 所有患者在入室前均禁止使用镇静类辅助药剂，在入室后打开上肢静脉道路，并且常规使用监护仪器检测患者血压、心电、血氧，使用脑电传感器深度检测仪观察麻醉的深度。需注意所有操作应由同一位资深麻醉医生完成。

1.3.1 常规组 使用常规全身麻醉， 在手术前8 h内禁食，3 h 内禁水，入室重建静脉通道，检查患者心电、脉搏、血压，血氧饱和等，使用0.5 mg/kg 的咪达唑仑，1 mg/kg 的丙泊酚、0.5 μg/kg 的舒芬太尼、0.6 mg/kg 的罗库溴铵进行静脉注射麻醉诱导，并在诱导后实施气管插管，在术中机械通气维持呼吸末二氧化碳为35～44 mmHg，最后在麻醉维持阶段使用丙泊酚加瑞芬太尼， 保证丙泊酚泵注速度为4～10 mg（kg-1·h-1），保证瑞芬太尼0.2～0.5 μg（kg-1·min-1）， 并结合术中需求间断追加0.02 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵，保证脑电双频指数为40～60，最后在皮肤缝合时停止使用静脉麻醉药物。手术结束后两组统一配置术后镇痛泵：50 μg 舒芬太尼+盐酸纳布啡60 mg+地塞米松5 mg 加生理盐水配置到100 mL。镇痛泵锁定时间15 min。接通镇痛泵之前统一给于镇痛首次剂量： 舒芬太尼5 μg 加盐酸纳布啡6 mg。

1.3.2 联合组 在常规组的基础上使用TFP， 患者取仰卧体位，常规进行消毒铺巾，麻醉医生选取患者腋中线入路，并将超声仪器探头放置在前腹壁，移动探头直到可以清楚表现出腹壁的3 层肌肉，随后探头向腋中线方向移动， 直到腹横肌消失并持续为胸腰筋膜， 使用平面内穿刺技术确定针尖在患者胸腰筋膜与腹横筋膜前的间隙， 回抽没有出血现象后， 注入局部麻醉药物0.25%罗哌卡因20 mL。 同样的方法阻滞对侧。

1.4 观察指标 （1）围术期变化，记录对照2 组镇痛泵按压有效次数、 术后活动时长、 术后排气时长、肠鸣音恢复时长变化。 （2）记录对照2 组术后2 h、术后6 h 疼痛程度、镇静效果变化，疼痛程度；使用视觉模拟法，总计10 分，0～1 分表示未感到疼痛，2～4 分表示微弱疼痛，5～7 分表示明显疼痛，7分以上为强烈疼痛； 镇静效果： 使用镇静效果量表，1 分表示焦虑烦躁，2 分表示镇静清醒，3 分表示贪睡， 可以听取意见，4 分表示入睡， 但可以叫醒，5 分表示入睡状态良好，对刺激有反应，6 分表示睡眠较深，呼叫没有反应。 （3）血流动力学，记录对照2 组麻醉前（T1）、气管插管后（T2）、手术切皮（T3）、打开腹膜（T4）、术后开始后（T5）、手术结束（T6）时期的高压（SBP）、低压（DBP）、心率（HR）变化。 （4）炎症程度，记录对照2 组术前、术后、手术24 h 后、手术48 h 后白细胞-6（IL-6）变化（5）不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 分析， 计量资料用（±s）表示，采用t 检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 围术期变化 与常规组比较，联合组按压有效次数少，且肠鸣音恢复时间短、术后恢复排气时间短、术后恢复活动时间短（P＜0.05）。 见表1。

表1 围术期变化（±s）

表1 围术期变化（±s）

组别 例数 按压有效次数（次） 肠鸣音恢复时间（h） 术后恢复排气时长（h） 术后恢复活动时长（h）联合组常规组52 52 t P 3.23±0.32 7.51±0.75 37.850＜0.001 15.36±1.53 25.08±2.51 23.844＜0.001 36.12±3.62 51.57±5.15 17.698＜0.001 6.85±0.68 19.67±1.97 44.359＜0.001

2.2 疼痛程度、镇静效果 与常规组比较，联合组疼痛程度分值低，镇静效果分值高（P＜0.05）。见表2。

表2 疼痛程度、镇静效果（±s，分）

表2 疼痛程度、镇静效果（±s，分）

组别 例数疼痛程度术后2 h 术后6 h镇静效果术后2 h 术后6 h联合组常规组t P 52 52 4.92±0.49 5.04±0.51 1.224 0.224 2.17±0.22 3.26±0.33 19.818＜0.001 4.17±0.42 4.24±0.43 0.840 0.403 3.12±0.31 2.37±0.24 13.795＜0.001

2.3 血流动力学 与常规组比较， 联合组T3、T4、T5、T6 阶段SBP、DBP、HR 数值低（P＜0.05）。 见表3。

表3 血流动力学（±s）

表3 血流动力学（±s）

时间 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）组别联合组常规组例数 T1 52 52 t P HR（次/min）联合组常规组52 52 t P 123.21±12.32 122.94±12.24 0.112 0.911 72.63±7.26 72.81±7.28 0.126 0.892 114.52±11.45 114.31±11.43 0.094 0.926 68.16±6.82 70.05±7.01 1.394 0.529 117.54±11.75 126.53±12.56 3.769＜0.001 67.24±6.72 76.24±7.62 6.388＜0.001 116.32±11.63 127.14±12.71 4.529＜0.001 69.53±6.95 79.65±7.96 6.906＜0.001 114.62±11.46 121.63±12.16 3.025 0.003 71.36±7.34 75.32±7.53 2.716＜0.001 112.64±11.26 118.78±11.88 2.705 0.008 72.12±7.21 76.77±7.68 3.183 0.001

2.4 炎症程度 与常规组比较， 手术1 h 后、 手术24 h 后、 手术48 h 后联合组IL-6 含量低 （P＜0.05）。 见表4。

表4 炎症程度（±s）

表4 炎症程度（±s）

组别 例数 术前 手术1 h 后 手术24 h 后 手术48 h 后联合组常规组52 52 t P 54.26±5.42 54.63±5.46 0.347 0.730 55.12±5.51 63.54±6.35 7.222＜0.001 58.25±5.83 70.51±7.05 9.664＜0.001 56.12±5.62 62.54±6.25 5.508＜0.001

2.5 不良反应 联合组不良反应发生3.85%较低于常规组19.23%（P＜0.05）。 见表5。

表5 不良反应[n（%）]

3 讨论

现今，子宫肌瘤患病率逐渐增长，表现出年轻化的趋势， 而子宫肌瘤剔除术适用于常规保守治疗无效的子宫疾病， 虽能够有效的治疗子宫肌瘤疾病，但术中血压升高、心率过快，心肌耗氧量过多会增加手术的风险，影响手术的效果。 在全麻的情况下实施子宫肌瘤剔除术， 可以有效避免出现HR 过快、血压升高的现象，但全麻患者处于较深的麻醉状态，会延长术后麻醉清醒的时间，增加麻醉的风险，且由于周围神经的传递传导，患者会出现明显的疼痛感。 因此选取理想的麻醉镇痛方式，有利于获取良好镇痛、镇静的效果，稳定血流动力学[5-7]。

TFP 通过向腹横筋膜与胸腰筋膜之间的间隙注射局部麻醉药， 从而阻断患者神经传导起到良好的麻醉效果， 同时还可以对患者腹部肌肉神经周围进行阻断。 超声引导下能够实时监测穿刺针头的走向范围， 能够直观的观察到药物灌注的具体位置。 因为两层筋膜紧密贴合，并且穿刺部位脂肪垫较厚， 超声引导下穿刺大大降低了穿刺刺破腹膜的概率，提高了手术的安全性，且可以有效阻滞T12—L1 脊神经分支。 超声引导下穿刺针定位能够精准的将药物注入腹横肌筋膜汇合处， 并延续至胸腰筋膜部位，有效提高神经阻滞的成功率，减少药物的使用剂量，准确阻滞髂腹下、骼腹股沟神经，保证镇痛的效果从而降低患者的疼痛感，还可以降低过敏现象的发生率。 同时对患者呼吸系统和自主神经系统的损伤较小， 对术后镇痛有较高的安全保障。 本研究对于腹式子宫肌瘤剔除术患者采取TFP，结果表示，与常规组比较，联合组镇痛泵按压有效次数少，且肠鸣音恢复时间短、术后恢复排气时间短、术后恢复活动时间短（P＜0.05），提示该方案可以加快患者围术期康复。 分析原因在于：该方案可以抑制部分交感神经兴奋产生，并且降低术中患者的血压， 且该方案还可以有效的控制血管的收缩， 使机体内的炎症细胞因子产生下降，有效保护神经功能，保证清醒过程的完整，缩短患者的恢复时间， 且该方案可以充分满足手术过程中的需求，有效降低患者的手术创伤，降低患者的术中出血量，促进患者的康复[8-10]。

此外， 与常规组比较， 联合组疼痛程度分值低，且镇静效果分值高（P＜0.05），提示该方案可以缓解疼痛，加强镇静效果。 分析原因在于，该方案可以加强对患者的麻醉功效， 同时使镇痛的效果得到有效提升， 对于循环的稳定也具有积极的意义。 其镇痛机制是阻碍钠离子流向神经纤维内，对神经冲动信号传递造成可逆性阻碍， 起到减轻疼痛的功效， 还可以在一定程度上避免患者出现术后躁动，有效达到镇静的效果[11-12]。 本研究数据表示， 与常规组比较， 联合组T3、T4、T5、T6 阶段SBP、HR 数值低（P＜0.05），提示该方案能够稳定血流动力学。 分析原因在于，该方案可以阻断手术伤害性的传导，有效减少中枢神经敏感化，可以有效控制应激反应， 还可以降低中枢交感神经冲动的传导，有效控制外周交感神经活动，且其能够有效促使肌肉放松，使氧化应激反应保持稳定，还可以使交感介质释放量降低， 对于循环的稳定具有积极意义，利于患者加速康复。 本研究数据表示，与常规组比较，手术1 h 后、手术24 h 后、手术48 h 后联合组IL-6 含量低（P＜0.05），提示该方案可以降低炎症反应[13-15]。分析原因在于， 该方案可以作用于粒细胞加入炎症变化的各个阶段，有效达到抗炎的功效，还可以控制炎性介质的释放，减少氧自由基的产生，降低溶酶体的生成，减少患者疼痛感，避免周围神经敏感化，减少炎症程度敏感程度，降低炎症反应，还可以改善患者机体炎症状况， 可以有效抑制炎症黏膜组织的分泌，降低炎性物质的分泌，加强患者的恢复能力。 本研究数据还表示，联合组不良反应3.85%较低于常规组19.23%（P＜0.05）， 提示该方案可以减少不良反应的发生。

综上所述，TFP 对于腹式子宫肌瘤剔除患者麻醉中， 可提高镇痛镇静效果， 维持血流动力学平稳，减轻炎性应激变化，且安全性良好。