吴远依，冯世兴，陈可奇，江文静，刘美子

（1.九江市第一人民医院检验科；2.九江市妇幼保健院检验科，九江 332000）

系统性红斑狼疮 （Systemic Lupus Erythematosus，SLE） 是一种累及多器官的慢性自身免疫性疾病[1]。 其致病机理目前并不清除，发热是SLE 患者中最为常见的临床症状[2]。 此外，由于长期使用免疫抑制药物，机体处于免疫抑制状态，患者易发感染， 感染和活动性疾病都是导致SLE 患者死亡的常见原因[3]。 有研究报道显示，临床上约25%的患者由于感染而死亡，尤其是呼吸系统、尿路和软组织的感染[4]。 感染导致的发热若使用免疫抑制剂或疾病活动时使用抗生素，对患者将是致命的。 因此， 区分感染和活动性疾病状态对于SLE 患者的临床路径管理尤为重要[5]。 然而，在临床实践中确定发热的原因是感染亦或者疾病活动， 通常较为困难。 因此，亟需发掘此类生物标志物，用于快速准确地鉴别SLE 活动和感染。 目前用于诊断感染的常见实验室指标，如白细胞总数、外周血涂片中未成熟细胞的存在、C 反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR），但这些指标的敏感性和特异性较差[6]。而细菌培养结果通常被视为金标准， 但其漫长的培养周期不利于即时的治疗决策。

可溶性髓样细胞触发受体-1 （Soluble Trigge-Ring Receptor Expressed on Myeloid Cells 1，sTREM-1） 已被认为是败血症的标志物[7]。Presepsin 是一种新近发现在感染早期的就出现异常的新型感染指标[7]。 高迁移率族蛋白B1（High Mobility Group Protein，HMGB1） 是一种参与炎症过程的核非组蛋白家族成员之一，其可显著刺激单核细胞/巨噬细胞产生促炎细胞因子， 常作为感染的警报素， 有研究证实其在败血症中显著升高[8]。目前关于以上标志物在区分SLE 活动和感染中价值的研究较少。 据此，本研究将评估活动期SLE 患者 和SLE 感 染 患 者 中sTREM-1、Presepsin 和HMGB1 的浓度，利用受试者诊断曲线评估各指标的鉴别诊断价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2019 年6 月至2021 年5 月间于本院风湿免疫科就诊的SLE 患者52 例，其中因疾病活动发热而就诊的患者29 例， 因感染引起发烧的患者23 例。同时选取25 名健康体检者作为本研究的健康对照组，该组人群与活动期组及感染组的年龄和性别构成均相互匹配。所有研究对象的选取均严格执行以下纳排标准，具体如下。 纳入标准：（1）所有病例均符合SLE 临床诊断标准[9]，且临床资料完整。 （2）感染依据《医院感染诊断标准》中相关标准[10]：患者发热，>38.5 ℃；嗜中性粒细胞比例和（或）白细胞计数升高；X 线胸片或胸部CT 检查可见肺部斑片状渗出影；经口服或静脉应用抗生素治疗，上述症状或体征好转。 排除标准：（1）合并其他自身免疫性疾病者。（2）恶性肿瘤患者。（3）合并急慢性感染疾病者。（4）严重肝肾功能障碍者。（5）妊娠、哺乳期妇女。

所有入选的患者都接受了实验室检查包括ESR、CRP、 全血细胞计数、 血清肌酐、 补体（C3、C4）、抗dsDNA 抗体和尿沉渣。 对合并发热或感染的患者进行深入检查，以确定是否存在感染、感染部位和感染原因，包括血液、尿液和咽拭子培养。若出现以下情况，则确定感染是发烧的原因：与发烧同时出现的感染症状和体征； 如果感染是由细菌引起的， 则发烧和感染的症状和体征通过抗菌治疗得到缓解；如果感染是由病毒引起的，则通过抗病毒治疗得到缓解。 而若具备以下条件，疾病活动则被确定为发热的原因： 没有感染性原因的证据，包括血液和尿液培养阴性；无活动性SLE 的典型疾病。 两组患者的总体疾病活动情况采用SLE活动指数（SLEDAI）进行评价。 采集所有受试者入院后治疗前的清晨空腹静脉血，分离血清后于-80℃下保存，用于后续实验。

1.2 血 清sTREM-1、HMGB1 以 及Presepsin 的 浓度测定 血清中的sTREM-1 水平采用商业化酶联免疫吸附试验 （ELISA） 试剂盒测定 （货号：DY1278，美国R&D 公司）；血清HMGB1 水平采用商业化ELISA 试剂盒测定（货号：ABIN6574155，德国antibodies-online 公司）； 血清Presepsin 水平采用商业化ELISA 试剂盒测定（货号：ABIN6969497，德国antibodies-online 公司）。 具体的实验步骤参照各个试剂盒的说明书完成。

1.3 统计学分析 SPSS 23.0 统计学软件对本研究所获得的实验数据进行分析，计量资料采用(±s)表示， 组间两两比较采用LSD 法分析， 组间血清sTREM-1、HMGB1 以及Presepsin 的比较校正了年龄和性别因素；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用卡方检验。 参数间相关性行Spearman 相关分析，受试者诊断曲线（ROC）用于评价各指标的诊断价值。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 活动组、感染组和健康对照组间平均年龄和性别构成比间均无显著差异，具有研究的可比性。 活动组与感染组间病程、体温、发烧天数、SLEDAI、CRP、ESR、C3 和C4 间差异无统计学意义 （P>0.05）。 而活动组患者AntidsDNA 浓度显著高于感染组患者， 差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 三组人群间临床资料和一般资料比较

2.2 三 组 人 群 血 清 sTREM -1、HMGB1 以 及Presepsin 的比较 sTREM-1 在活动组、 感染组和对 照 组 中 的 浓 度 分 别 为 （18.31±11.93）pg/mL、（71.35±42.96）pg/mL 和（8.01±3.33）pg/mL；HMGB1在活动组、 感染组和对照组中的浓度分别为（118.37±39.55）pg/mL、（67.95±21.27）pg/mL 和（18.52±7.83）pg/mL；Presepsin 在活动组、 感染组和对照组中的浓度分别为（7.03±2.92）ng/mL、（23.58±17.46）ng/mL 和（3.77±2.12）ng/mL。 统计分析发现活动组SLE 患者血清sTREM-1、HMGB1 以及Presepsin均显著高于健康对照组（P<0.05）， 该组患者血清sTREM-1 和Presepsin 则显著低于感染组患者（P<0.05），而HMGB1 则高于感染组患者（P<0.05）。 见图1。

图1 三组人群血清sTREM-1、HMGB1 以及Presepsin 的比较

2.3 sTREM-1、HMGB1 以及Presepsin 鉴别疾病活动与感染的诊断价值 ROC 曲线用于评价血清sTREM-1、HMGB1 以 及Presepsin 在 鉴 别 活 动 性SLE 和SLE 感染中的价值， 结果显示： 血清sTREM-1 曲线下面积（AUC）为0.87；血清HMGB1AUC 为0.82；血清Presepsin AUC 为0.83，如图2（a） 所示。 而联合血清sTREM-1、HMGB1 以及Presepsin 时，AUC 为0.95，如图2（b）所示。 进一步分析各指标的诊断最佳Cut-off 值、 敏感性、 特异性、准确度及Youden 指数，结果表明HMGB1 诊断敏感性最高为90.91%， 而联合诊断时具有最高的特异度、 准确度和Youden 指数， 分别为100%、92.31%和181.82。 见表2。

表2 血清sTREM-1、HMGB1、Presepsin 及三者联合检测的诊断性能参数

图2 血清sTREM-1、HMGB1、Presepsin 及三者联合检测的ROC 曲线

3 讨论

SLE 是一种涉及多系统的慢性自身免疫性疾病，患者非常容易感染，这是由于他们的免疫抑制治疗和疾病本身引起的免疫系统异常的综合作用，这可能会增加这些患者的死亡率[11]。 鉴别SLE发热患者的SLE 活动和感染极其困难。 活动指数有助于识别SLE，但一些临床和生物学异常可能使其难以区分SLE 和感染[12]。SLE 患者感染的发展有一些风险因素，包括使用免疫抑制药物、高疾病活性和狼疮性肾炎[13]。SLE 的大多数感染性并发症是细菌性的， 对这些患者的评估是一项重要的诊断挑战， 因为SLE 患者的初始临床表现与感染的急性发热期非常相似[14]。 因此，有必要准确区分这两种情况， 因为错误地使用免疫抑制剂或抗生素治疗感染会产生严重的临床后果[15]，发掘具有高特异性和敏感性的鉴别生物标志物极为重要。 然而，目前评估不同标志物在自身免疫性疾病患者感染中的作用的研究较少，在SLE 患者中更是鲜有报道。

CRP 是肝脏在IL-6 调节过程中合成的急性期反应物。 在炎症中，它与微生物或受损细胞的膜磷脂结合，促进巨噬细胞清除这些磷脂，降低对核抗原免疫反应的可能性。 CRP 还具有调理细菌、激活补体途径和在吞噬细胞上结合FcR 的能力，促进病原体的清除。 然而，在风湿性关节炎、脉管炎和SLE 中发现高水平的CRP 也是常见的；这降低了其特异性， 使得其在用于区分感染和疾病活化中价值受限[16]。TREM-1 已在对细菌和真菌感染有反应的成熟中性粒细胞和单核细胞表面得到鉴定。它的产生由脂磷壁酸和细菌脂多糖调节。在存在TLR-2 或TLR-4 配体的情况下，TREM-1 的激活会增强促炎细胞因子的产生， 这与小鼠脓毒症更差的预后相关[17]。SLE 中sTREM-1 分泌增加，使其成为SLE 中一种新的激活途径。 已有研究发现，与健康受试者相比，SLE 感染患者的sTREM-1 水平升高。 在同一项研究中，与健康受试者和无活动迹象的SLE 患者相比， 有SLE 症状但无感染的SLE 患者的sTREM-1 值较高[18]。 这与本研究结果一致， 此外本研究还发现感染的SLE 患者相较活动性SLE 患者具有更高水平的sTREM-1， 且其鉴别诊断的AUC 高达0.87， 但敏感性相对较低为72.73%。 HMGB1 是一种损伤相关的分子模式蛋白质， 坏死或凋亡过程中死亡细胞释放HMGB1，并作为晚期反应细胞因子。胞外HMGB1 参与炎症过程， 并具有刺激单核细胞/巨噬细胞产生促炎细胞因子的能力。脓毒症时，HMGB1 水平升高。一些研究显示， 胞外HMGB1 作为脓毒症的晚期介质，恶化预后和生存。在SLE 患者中，HMGB1 已被证实可通过与核小体形成复合物来诱导炎症免疫反应，同样可通过与凋亡中性粒细胞表面磷脂酰丝氨酸的结合改变吞噬作用参与SLE[19]。 总之，HMGB1 已被认为是SLE 的新生物标志物， 与健康对照组相比，其在SLE 或SLE 活动期患者中的浓度更高[20]。 在疾病活动期间，肾脏受累患者的HMGB1 与SLEDAI、dsDNA 水平和蛋白尿相关。 然而， 目前还没有研究比较这种生物标志物在SLE患者中区分感染和/或脓毒症与疾病活动的敏感性和特异性。 而本研究发现活动性SLE 患者相较感染的SLE 患者具有更高水平的HMGB1，且其具有最高的鉴别诊断敏感性为90.91%， 但其特异度相对较低仅为63.33%。 Presepsin 是新近被确定为细菌感染的生物标志物之一， 其对预测败血症具有很高的临床价值。 据报道，Presepsin 也是败血症的主要诊断和预后标志。 此外，Tsujimoto 等人最近的一项研究表明， 血浆Presepsin 水平也有助于识别因类风湿关节炎活动而出现系统性炎症反应的患者[21]。 本研究发现SLE 感染患者血清Presepsin 水平显著高于SLE 活动期患者， 且其区分两者的敏感性为72.73%，特异度为90.00%。 将以上三种生物标志物联合检测时， 虽诊断敏感性低于HMGB1，但特异度高达100.00%， 且准确度高达92.31%，Youden 指数为181.82，显著提高了鉴别诊断性能。

总之，本研究初步发现sTREM-1 和Presepsin在SLE 感染患者中显著高于活动期患者，而HMGB1 则在活动患者中显著高于SLE 感染患者，三者联合检测可有效鉴别SLE 感染患者和SLE 活动期患者，或可应用于临床。