王聪,吴蓉,冯波

（江西省中西医结合医院血管外科,南昌 330003）

动静脉内瘘(Aarteriovenous Fistula, AVF)的持续性通畅是尿毒症患者赖以生存的重要保障。 在内瘘使用过程中，由于血流动力学改变、穿刺以及钙化等因素的影响， 常常会导致瘘管通路的闭塞和狭窄，严重影响了AVF 远期通畅率[1-2]。 目前，临床上主要采取外科手术和放射线下动静脉内瘘狭窄的介入治疗。 虽然，介入治疗具备微创、简便、可重复等优点， 且能够最大程度的保留有限的血管资源，但是，该技术存在着造影剂过敏、X 线辐射、需特殊设备和场地等局限。 近年来，彩超引导下的经皮腔内血管成形 (Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)治疗技术在动静脉内瘘狭窄的临床治疗中的应用率越来越高[3]。 江西省中西医结合医院自2017 年开始引进该方法应用于动静脉内瘘狭窄的临床治疗。 为进一步探讨高压球囊在动静脉内瘘狭窄中的实际应用效果，优化治疗方案，本研究论文对本院收治的48 例患者进行了系统的研究分析，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月至2018 年12 月和2019 年6 月至2020 年12 月在江西省中西医结合医院因血液透析治疗后出现自体动静脉内瘘狭窄而分别给予普通球囊和高压球囊进行扩张的患者资料。 纳入标准：透析时间均大于6 个月。 所有患者术前均予超声和数字减影血管造影(DSA)检查明确诊断。内瘘狭窄评判标准为与相邻正常血管比较， 内瘘狭窄≥50%或者狭窄段血管内径绝对值≤2.5 mm[4]。排除标准：（1）内瘘急性血栓形成的患者；（2）合并中央静脉狭窄以及各种人工血管内瘘的患者；（3）血管慢性闭塞，导丝可能无法通过者。 最终选入48 例患者，随机分为高压球囊组(23例)和普通球囊组(25 例)。 高压球囊组：男13 例，女10 例，年龄48～70 岁，平均（61.30±6.77）岁；动静脉内瘘时间0.5～5 年；内瘘狭窄情况：单个狭窄者5例，吻合口合并头静脉通路狭窄10 例，3 处以上狭窄者2 例。 普通球囊组：男14 例，女11 例，年龄45～69 岁，平均（60.12±6.97）岁；动静脉内瘘时间0.5～6 年；内瘘狭窄情况：单个狭窄者5 例，吻合口合并头静脉通路狭窄13 例，3 处以上狭窄者2 例。两组患者在一般资料上无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料

1.2 研究方法 两组患者均使用仪器百胜MYLAB 30cv 彩色多普勒超声仪， 高压球囊扩张导管选择Mustang 球囊(波士顿科学公司)， 普通球囊选择PTA 5(库克公司)。 根据狭窄范围大小、血管的正常直径及扩张后的目标直径，工作球囊长度选择2～4 cm，直径选择5 mm 或6 mm。

术前告知手术风险，患者签署知情同意书。 局麻后， 依照术前血管彩超检查在体表标记血管走行内瘘狭窄部位及范围。 常规选择头静脉狭窄近心端3～5 cm 处彩超引导下穿刺静脉作为手术入路。 若狭窄位置高或多个狭窄患者，选择远端桡动脉入路。 彩超下可清晰显示血管鞘末端的平行线样回声，将其置于狭窄处近心端，一般用泥鳅导丝在彩超指引下均能顺利通过狭窄部位； 将球囊中心置于狭窄部位，逐渐加压压力泵，彩超下观察球囊扩张的过程及狭窄逐渐消失情况， 根据狭窄的恢复程度及病人的疼痛反应情况， 重复扩张2～3次，压力维持在6～24 KPa，逐步增大并维持≤30秒/次；最终扩张压力高压球囊22 KPa，普通球囊14 KPa，同时注意在扩张位置加用局部麻醉药，或适当给予静脉止痛药物，扩张前给予注射肝素0.5 mg/kg，可分次注射。 PTA 手术成功标准：彩超提示狭窄处管腔明显增加， 与狭窄段前后正常血管直径比，狭窄率< 30%，峰值流速下降，彩色多普勒由五彩斑斓的杂流信号转为明亮均一信号， 震颤明显增强，透析流量增加，术后能顺利完成2 次以上透析为成功。

1.3 观察及测量指标 （1）记录手术后内瘘狭窄残余情况；手术中球囊扩张的总时间；手术前、后内瘘狭窄部位血管内径以及透析血流量变化。 （2）对手术成功患者进行每月随访， 观察患者6 个月和12 个月内的内瘘狭窄复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，采用t 检验分析。 计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验分析。 以P<0.05视为差异有统讲学意义。

2 结果

2.1 手术情况 从表2 可见， 在技术成功率上，高压球囊组为100%，普通球囊组率为88%，两组无显著性差异(P>0.05)。在手术时间上，高压球囊组显著低于普通球囊组(P<0.01)。结果表明，相较于普通球囊，高压球囊可以显著缩短手术时间。 普通球囊组3 例合并有吻合口狭窄的患者， 未达狭窄率<30%，在给予更换其他球囊后手术也成功。

表2 手术情况

2.2 血管狭窄处内径及透析血流量变化 从表3可见， 普通球囊和高压球囊两组患者术前的血管狭窄处内径以及透析血流量无显著差异(P>0.05)，但是经过手术后， 两组患者的血管狭窄处内径以及透析血流量均比术前得到了显著改善(P<0.05)。术后， 高压球囊组患者的血管狭窄处内径以及透析血流量显著大于普通球囊组患者(P<0.05)。 结果表明， 普通球囊和高压球囊均可以显著的改善患者动静脉内瘘狭窄情况， 但是高压球囊展现出更加优秀的改善患者动静脉内瘘狭窄的性能。

表3 两组手术前、后血管情况变化(±s)

表3 两组手术前、后血管情况变化(±s)

分组狭窄处内径(mm)术前 术后透析血流量(mL/min)术前 术后高压球囊普通球囊统计值(t/χ2)P 1.89±0.49 1.94±0.47-0.295> 0.05 4.24±0.38 3.58±0.41 5.637< 0.01 180.86±22.13 184.80±17.34-0.688> 0.05 236.95±15.50 226.80±10.69 2.62< 0.05

2.3 术后并发症及随访情况 术后普通球囊和高压球囊两组患者均未出现血管出血、 破裂及血栓等并发症。

术后血透过程中， 两组患者均避免了在内瘘扩张处进行穿刺。 同时对患者进行持续随访，共随访12 个月。 结果显示所有患者狭窄扩张处内膜均有不同程度的增生。 两组中单个狭窄的患者，其血透流量长期维持在220 mL/min 以上，均无需干预。狭窄处为2 个的患者中， 高压组有1 例于术后5个月通路形成急性血栓，经局部溶栓治疗无效，遂予内瘘重建。 有2 例患者于术后第10 个月流量明显降低，彩超提示狭窄复发，再次PTA 干预后达到透析要求。 而普通组有5 例分别于术后第7、8、10个月，发生再狭窄，同样予再次PTA 干预后达到透析要求。 狭窄处为3 个以上的患者中，高压组共有3 例， 其中有1 例于术后第8 个月出现局部再狭窄，余2 例尚通畅；而普通组共2 例，分别于术后第3 个月和第6 个月出现局部再狭窄， 均再次PTA 干预。 高压组和普通组半年内再干预率分别为0.04% (1/23)和0.08% (2/25)，1 年内再干预率分别为17.39% (4/23)和28.00% (7/25)。

3 讨论

自体动静脉内瘘为临床使用最为广泛的血管通路之一，具有血流量充足、寿命长、并发症少等优势。 然而受基础疾病、血流动力学及穿刺损伤等多种因素影响， 患者易出现内膜增生引起的内瘘狭窄、血栓形成甚至闭塞等，从而导致瘘管失去功能[2,5]。 以往多通过手术切除病变并重建的方式治疗。 随着放射介入学的发展，DSA 下的介入微创治疗取得了较好的疗效， 但同时也存在需要大型设备，造影剂以及辐射伤害等问题，这使其在临床应用中受到一定的限制[6]。 为此，在微创介入的经验基础上， 应用简便易行的彩超来进行新的介入引导尝试， 同样取得的较好的疗效。 彩超引导下的PTA 为近年来动静脉瘘狭窄的新的治疗方法，在超声引导下能够实时、 多角度的监测内瘘血管的功能与结构。 由于位置表浅，也能够较为清晰的显示血管结构及器械特征， 特别是多普勒超声对血流动力学的评估具有更大的优势， 从而提高扩张的准确性[7-9]。

江西省中西医结合医院于2017 年开始进行该技术的尝试，手术成功率为100%，并且术后未见并发症， 证实了在超声引导下行PTA 具有较高的安全性和可靠性[10]。 本研究结果显示，术后患者狭窄处内径以及透析血流量均显著改善， 提示超声下行PTA 效果确切。此外，使用高压球囊比普通球囊手术时间更短，近期再干预率低。 这可能因为高压扩张能带来更好的管腔获得， 故而术后透析流量增加明显， 可为患者带来更好的透析质量[11]。但同时也应注意到，高压对血管内膜的损伤较大，由损伤刺激所致的内膜修复增生及重构也可能会更加明显[5,12]。 因此，高压球囊组的远期效果是否优于普通球囊组，还要等待之后的随访结果。 本研究中对于狭窄处≥3， 球囊扩张范围大的患者， 在1年的随访中，发现5 例中有3 例发生了再狭窄。 周卫等[13]报道，对于复杂通路狭窄甚至是闭塞的患者，超声对于通路的整体直观性不够，需要在DSA辅助下，同时结合多个动脉入路，运用一定的介入技巧，也能取得较好的疗效。 本研究中，仅有单个狭窄的一些患者，其术前透析流量虽有降低，但仍能完成血液透析。 这些病例的随访结果显示其术后1 年内的通畅性良好，均无需再干预。 这也提示我们对于建立了动静脉瘘的患者， 术后良好的内瘘护理及彩超定期随访， 以及相对早期的及时干预可能带来更长期的内瘘使用时间[12-17]。 虽然本研究患者未出现血肿、血管破裂、血栓等并发症，但是上述并发症仍有一定的发生率[6,18]。 同时，随着球囊压力的增加， 我们发现术中患者疼痛及血管痉挛发生率也明显增加， 常常需要静脉镇痛及解痉处理。 手术的成功率及并发症的发生与术前对整个通路狭窄的全面性评估、手术时机的把握、手术方式及术中穿刺入路的选择、 扩张球囊类型及直径的选择、打开以及操作均有关。 因此，要不断提高自身专业技能，特别是提高超声引导水平，及时了解并发症发生原因并加以规避， 从而达到理想的治疗效果。 由于本研究选取的患者数量有限，后续研究中仍需采纳更大的样本量以及开展长期随访，以提供更多的临床证据。

综上所述， 超声引导下行自体动静脉内瘘狭窄球囊扩张术可避免X 线辐射， 具有安全疗效确切的特点，且简便易行易推广。 使用高压球囊可缩短手术时间，提高维持性血液透析的质量，延长內瘘使用时间， 可作为动静脉内瘘狭窄临床治疗的首选方案。