王新丽，宋均英，刘 敏，吴林林，俞 亮

(枣庄市立医院 山东枣庄277100)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指各种肺内外致病因素(排除心源性因素)所致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭[1]。目前俯卧位通气作为ARDS的辅助治疗手段已广泛应用于临床。俯卧位通气是指在患者机械通气时将其置于俯卧式体位，以改善患者氧合状态的治疗性体位措施[2]。最早由Bryan[3]于1974年提出，该体位已经作为一种肺保护性通气策略在临床实践中广泛应用。大量的研究[4-5]表明在ARDS早期，给予患者足够时间的俯卧位通气，可有效改善重度ARDS患者的氧合，提高患者生存率。2016年一项459个ICU中ARDS患者的现状调查显示，在557例重度ARDS患者中，仅有16.3%的患者实施了俯卧位通气来改善氧合状况[6]。目前，国内缺乏多中心的随机对照研究，俯卧位通气在国内的应用情况尚无具体数据。国内外研究结果显示，俯卧位通气的实施尚未做到及时、有效，可能与医务人员风险评估不足、相关知识掌握不全等因素相关。清单管理是指在某项管理活动中，详细分析流程，建立管理台账，并对操作流程的具体内容进行细化、量化，并形成管理清单，列举清晰明细的管理内容，指导管理工作开展[7]，是一种重细节、重质量、重基础、重落实、力争在每个环节上精益求精的工作管理模式[8]。2020年我科将清单管理应用于俯卧位通气患者的安全管理中，科室自行设计了ARDS患者俯卧位通气自查清单，将俯卧位通气的适应证、操作流程、具体分工、并发症预防等相关内容设计在表格内，经过系统培训，应用于俯卧位通气患者，并在使用过程中不断改进完善，取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 清单管理小组组长由重症医学科护士长担任，小组包括8名成员。其中，医生2名、主任医师1名、主治医师1名，均取得国家重症医学专科资质；临床护士5名，其中主任护师1名、主管护师3名、护师1名；重症医学科工作时间≥8年，具有丰富的临床护理经验。呼吸机治疗师1名，从事重症临床呼吸治疗工作1年。重症小组成员通过查阅文献，结合科室实际情况，对操作过程进行查检，组织开展临床调研、制订详细的自查清单、清单应用临床、应用效果反馈等4个阶段落实清单管理。

1.2 方法

1.2.1 清单的设计方法 根据小组调研的结果对科室内开展的俯卧位通气现况进行讨论和分析。参考2019年《急性呼吸窘迫管理指南》[9]，结合临床实践制订“俯卧位通气操作清单”，依据俯卧位的操作流程将操作过程分为俯卧位通气前准备、俯卧位通气中监测、俯卧位通气后处理及不良事件统计3个阶段，按照每个流程需要完成的内容进行讨论，制定操作具体内容及人员职责分工，清单管理小组成员达成统一意见后，确定清单初稿。再按照“计划-行动-观察-反思”的过程，对自查清单不断进行完善、修改，最后确定俯卧位通气操作清单。清单具体内容共有4个维度，涵盖28个具体条目；包括操作前的核查(3个条目)、俯卧位通气前的准备(9个条目)、俯卧位通气中的监测(10个条目)、俯卧位通气后的处理及不良事件的统计(6个条目)，涵盖了俯卧位通气前的准备、俯卧位通气中的监测重点、俯卧位通气后的处理等各环节。

1.2.2 科室人员培训 2020年5月，小组负责人对科室人员进行全员培训，培训内容包括俯卧位通气的目的和意义、俯卧位通气过程中相关应急事件的处置、俯卧位通气操作流程、自查清单的规范使用要求及填写方法等。使用要求包括：①首先医生确定患者无俯卧位通气禁忌证，下达俯卧位医嘱，责任护士对患者的基本情况进行相应的风险评估，符合要求进行俯卧位通气前准备；②俯卧位通气前、中、后由医生、责任护士、呼吸机治疗师应用自查清单逐条核查，完成后在相应条目上打勾确认执行，对于未落实部分，需按照要求进行逐一完善；③俯卧位通气中，护理组长监督责任护士规范使用自查清单，并负责记录操作的开始及结束时间，操作过程中如发生相关的不良事件，应在操作结束后，由责任护士进行登记。培训 1 周后进行考核，每队由 5人组成，包括医生 1 名、护士 3 名，呼吸治疗师 1 名、进行模拟操作，确保人人过关。

1.2.3 自查清单的使用 按照俯卧位通气自查清单逐项核查，具体内容包括：操作前患者核对、物品准备以及患者的准备，与患者家属签署知情同意书，俯卧位通气过程的重点监测以及俯卧位通气的处理。选择重症医学科2020年9月～2021年8月实施俯卧位通气的30例患者作为研究组。纳入标准：①实施俯卧位通气的ARDS患者，符合ARDS柏林标准[10]；②生命体征平稳；③家属知情同意并自愿参加。排除标准：面部、颈部外伤、脊柱未固定者；近期行开胸、开腹手术患者；烧伤致大面积皮肤破溃患者；颅内高压；大咯血；需行心肺复苏或除颤的高危患者[11]。按照清单使用要求和方法，严格执行俯卧位通气流程。回顾性统计2019年9月～2020年8月使用清单管理前接受俯卧位通气的21例作为对照组，观察两组并发症发生率、俯卧位通气持续时间、呼吸机使用时间及医务人员满意度等方面情况。

1.2.4 自查清单的整理与存档 操作结束后，由责任护士整理放入病例资料内，在患者出院或转出ICU时，将自查清单取出，在科室存档1年。

1.3 效果评价 ①俯卧位通气相关不良事件发生情况：包括颜面部水肿、压力性损伤、气道相关并发症、误吸、血流动力学紊乱等。不良事件发生率(%)=不良事件发生例数/研究周期内实施俯卧位通气的例数×100%。②俯卧位通气平均持续时间、呼吸机平均使用时间。③医务人员满意度：采用科室自行设计的满意度调查问卷，内容包括患者安全、操作效率、医护配合3个维度，问卷的每个条目均设置“满意、基本满意、一般、不满意”4项。总满意度(%)=(满意例数+基本满意例数+一般例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组俯卧位通气相关不良事件发生情况比较 见表1。

表1 两组俯卧位通气相关不良事件发生情况比较(例)

2.2 两组俯卧位通气平均持续时间和呼吸机平均使用时间比较 见表2。

表2 两组俯卧位通气平均持续时间和呼吸机平均使用时间比较

2.3 两组医务人员满意度比较 见表3。

表3 两组医务人员满意度比较(例)

3 讨论

3.1 降低俯卧位通气并发症发生率 本研究结果表明，清单式管理可以降低因设备、物品、管路、人员管理方面等原因导致的不良事件的发生。科室制订的俯卧位通气自查清单可及时发现操作中存在的问题和被忽略的细节，减少护理隐患的发生[12]。俯卧位通气技术需要专业的团队相互配合才能达到更好的效果。ARDS 患者本身病情复杂、变化快，有创操作及监测的管路多，实施过程中发生不良事件的频次高。俯卧位通气自查清单涵盖了俯卧位操作的全部流程，使用前按照清单进行身份识别、物品准备；实施过程中做到全面监测，对于监测的项目逐项核对，及时发现不良事件的发生，确保患者的安全。自查清单可有效指引医务人员按照流程操作，保证每一步操作按照规定的先后顺序进行，自查清单有明确的职责分工，每个人按照自己的任务逐项完成，并在清单上打勾，杜绝了任务的遗漏，减少了相关不良事件的发生。此外，自查清单内容包括了不良事件的记录，为质量跟踪提供了参考，为护理质量改进提供了依据。

3.2 延长俯卧位平均持续时间，缩短呼吸机平均使用时间 俯卧位通气是通过体位的改变，增加了肺组织背侧的通气、使肺内胸腔压梯度均一化，从而改善患者的通气，降低呼吸机相关肺损伤的发生[13]。 Munshi等[2]对2129例俯卧位通气患者的数据进行Meta分析，结果显示通气持续时间超过12 h的患者，病死率显著下降。米洁等[14]研究指出，每天持续对重症ARDS患者开展16 h以上的俯卧位通气，有助于降低病死率。目前，虽然没有俯卧位通气持续时间的标准，但是依据目前研究提示通气持续时间应不低于12 h。清单式管理的应用，让医务人员在操作过程中有章可循。医务人员的规范操作、患者的舒适、安全，降低了意外事件的发生，延长了俯卧位通气平均持续时间，缩短了呼吸机平均使用时间，增强了俯卧位通气的效果。

3.3 提高临床护理工作效率和医务人员满意度 护理的安全管理涉及临床多个环节和操作流程，护士仅凭借个人经验、流程完成俯卧位通气技术的操作缺乏重点性、条理性。通过清单式管理，设计的清单内容具体、步骤清晰，医务人员可逐项执行，有效提高工作效率。同时，清单式管理通过对标准和流程的梳理，对医务人员进行标准化、同质化的培训，规范了医务人员的操作，避免了由于人力资源不足、工作繁忙、护理中断事件、记忆力不足、专业知识掌握不到位等原因所导致的失误和工作的遗漏。清单管理的应用既能帮助高年资护士打破习惯性思维，为患者提供标准化、同质化的操作与护理；又能指导年资较低的护士准确掌握操作要点，用相对简单、思路清晰的方法完成整个操作。医务人员对清单管理在俯卧位通气中的作用给予充分的肯定，表示自己专科能力得到了提升，医务人员的满意度明显提高。

俯卧位通气能有效改善患者氧合指标、降低病死率，已得到专家的广泛认可。本研究创新点在于将清单管理应用于ARDS患者的俯卧位通气中，不仅优化了俯卧位通气的操作流程，同时使该项技术的流程更加科学化，操作更加同质化、精细化。根据我院实际情况制订了涵盖俯卧位通气全过程的自查清单，在俯卧位通气过程中有效降低不良事件的发生率，延长俯卧位通气平均持续时间，缩短呼吸机平均使用时间，使医务人员满意度明显提高，值得推广使用。