王 洁，杨德敏，王秀文

(上海市复旦大学附属儿科医院静脉用药调配中心 上海市201102)

药品暴露风险是指能产生职业危害的药品，如致癌性、致畸形或其他可损害器官的毒性药物，即使医务人员调配危害药物的剂量较小，但长期频繁接触，其积蓄作用同样可产生慢性损伤[1]。既往由于医疗设施条件有限，护理人员常处在有限条件中配置药物，院内管理不够明确，增加医护人员药品暴露风险的同时也影响药物配置质量，难以保证患者安全用药[2]。随着现代科学技术发展，各机构对院内药物管控流程及安全设施建设也逐渐完善，从半封闭半开放式向全密闭式方向转换，将分散在有限病区的配置室集中在洁净、密闭环境单独进行，分配独立操作台与药物分类，明确人员专业分工与合作，提高操作安全性与药物治疗水平，静脉药物配置中心(PIVAS)在此趋势下应运而生。PIVAS是由药剂人员、护理人员共同组成的流程机构，按照医嘱经药剂师审核的处方配置全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物，为临床提供优质产品及药学服务，在符合《医疗机构药事管理暂行规定》[3]条件与依据药物特性设计的操作环境下进行[4]。护理人员因药品调配缘故可受手部疲劳、抽吸阻力大影响，容易被针尖刺伤，且长期与药物存在同一环境，仍存在一定药品暴露风险，如无菌操作不够严谨导致加药时产生体表接触、药物配置禁忌了解不够而产生毒性反应、处理医疗废物产生接触等[5]。因此，临床应针对护士药品暴露风险给予更合理化、规范化培训与管控。循证分析是指基于证据的实践，将已知专业知识与个人经验相结合制订最佳方案，以科学性为中心评价证据效度的理论体系。模块化培训(MES)是以技能培训为核心的教学模式，根据岗位任务为依据确定模块，以实际岗位工作完成为主线，从岗位工作规范出发，培养护理人员合格的岗位工作能力。为降低PIVAS护士药品暴露风险，本研究探讨循证分析支持下MES在降低PIVAS护士药品暴露风险中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取上海市复旦大学附属儿科医院PIVAS工作的护士15名，入岗前均经过系统性基础培训，工作符合《医疗机构药事管理暂行规定》与《药品管理法》[3,6]规定，均为女性，年龄32～50(43.57±5.13)岁；工作年限10～28(19.15±5.16)年；职位：护士长1名、护士14名；受教育程度：大专以下3名，大专及以上12名。实施前后PIVAS工作人员无岗位变动或离职人员。

1.2 方法 实施前采用常规管理模式流程，包括合理管控药品资源、核对、录入医嘱、配药、消毒等。实施后采用循证分析支持下MES管理模式流程，具体操作如下。①通过循证医学支持下展开MES，以所学操作、理论知识与个人工作经验相结合，确定本次循证问题，如加强管理制度、如何避免药品暴露风险、提高护士岗位能力，查阅相关文献与本院职业暴露事件，制订针对性改善措施。②成立MES小组：a.由护士长带领护士收集并划分PIVAS全部工作职能，分析其职能所需掌握知识与技能，动员护士工作时带入“正在进行xx职能/任务”问题，围绕药物配置工作思考该职能主线，并记录分化流程，如药物配置、物资管理、洁净区控制、职业防护等，在每项职能中了解并掌握所需知识与操作，包括信息录用、药物冲配技术、无菌操作、净化设备及药物知识等。b.将所收集职能划分为单项模块，所需操作与知识划分为学习单元，遵从一个模块负责一项任务的原则灵活组合，如药物冲配模块职能为冲配前准备-更衣-冲配-复核-清场，其冲配技能对应学习单元为开放窗口-无菌操作原则-注射器使用-安瓿瓶吸药法-肠胃外静脉营养-三腔袋-化疗泵-七步洗手法-废弃物处理；临床药学模块职能为临床干预-不合理处方处理-不良反应申报及登记，其临床药物对应学习单元为药物配置细则-配药顺序提示-药物禁忌证；洁净区模块职能为质控检查-沉降菌检查-表面菌检查-紫外灯检查，其洁净区对应学习单元为净化系统使用-水平层流台使用-生物安全柜使用-设施维护与检修。c.将职能模块按照规范、严谨、简洁原则制成统一培训格式，以主体内容与附加信息两部分组成，主体包括模块名称、培训目的、具体步骤与注意事项(特殊情况处理方式、易发生错误)，附加信息包括制订依据(符合PIVAS管理标准、结合经验总结)、参与人员、学习时间等。③将培训格式制成《PIVAS模块管理手册》，作为岗位培训总纲，并建立考核标准，每年进行一次修整与整合，确保手册可随药学服务发展不断改进。④以《PIVAS模块管理手册》为准，按照模块难度与学习顺序根据护士个人情况进行培训，如实习护士进行1周PIVAS相关知识(我院概况、模块简析、药事法律法规)了解。⑤每个模块培训结束后由护士进行讲解与试演，带教护师进行评价，总结不足之处。整个模块手册培训结束后，根据模块内容挑选技术、理论知识点制订笔试、操作考试并予以评分。

1.3 观察指标 ①实施前后制订药品暴露调查问卷，反映实施前后药品暴露事件发生情况。②比较实施前后护士对操作及理论知识了解程度，我院基于《药品管理法》标准自拟量表，包括物资管控、药物配置流程、药学知识、洁净区管控、应急处理5个维度，每个维度20个条目，每个条目计1分，总分为100分。预调查Cronbach′s α为0.774。③比较实施前后护士工作压力源量表指数[7]，包括专业与工作、工作量与时间分配、环境与资源、护理与质控、管理与人际，共5个维度，每个维度7个条目，采用1～4评分法，分数越高表示压力程度越大。预调查Cronbach′s α为0.877。

2 结果

2.1 实施前后实际药品暴露事件发生情况比较 调查对象参与数量分析：所有研究对象均完成调查，发放药品暴露情况调查表15份，有效回收率100%，实施前药品暴露机会共231次，其中细胞毒类药物43例、化学消毒剂21例、安瓿瓶损伤75例、针剂损伤66例、医疗垃圾26例；实施后药品暴露机会共167次，其中细胞毒类药物33例、化学消毒剂17例、安瓿瓶损伤52例、针剂损伤47例、医疗垃圾18例。实施后药品暴露机会较实施前下降27.71%。

2.2 实施前后护士操作及理论知识了解程度比较 见表1。

表1 实施前后护士操作及理论知识了解程度比较(分，

2.3 实施前后护士工作压力源量表指数评分比较 见表2。

表2 实施前后护士工作压力源量表指数评分比较(分，

3 讨论

PIVAS是为临床合理管控药物调配流程形成的机构，增加药物有效调配率的同时也降低护士药品暴露风险，但长期与药物接触，仍不可避免药品风险暴露事件发生，其中加药环节在药品配置中起着关键作用，护士在配置药物过程中抽吸瓶加药时产生不同微粒气溶胶或起雾，在安全柜周形成一定程度堆积后与其他药物相互糅杂，可形成不同浓度细胞毒性药物，护理人员长期暴露在这种药物环境下，药物毒性积蓄体内，引起脏器损伤或致癌可能[8]。潘丹丹等[9]研究显示，药物接触时间与职业护士暴露风险指数呈正相关。因此，护士在PIVAS工作中应着重提高无菌意识与知识水平，充分认识职业防护重要性，朱敬蕊等[10]研究也证实了这一点。

循证医学是近年来临床研究与实践的重大转变，其概念普及与发展正在与医疗体系不断融合。既往临床医学以经验为主，而循证分析是指以临床基础为证据，通过个人经历与收集资料佐证准确性，可概括为“遵循证据的临床医学”。有研究表明，临床实习教学中融入循证医学理念有利于提高教学质量与学生临床思维能力[11]。其循证方式涵盖于医学领域的各大层面，包括决策、护理、药学、卫生学等，应用于临床中以获得最佳临床结果与决策质量。MES基于明确教学目标，以素质能力为核心，将一种岗位全部职能分解为不同任务，根据实际所需使技能与理论知识中相结合，使学员通过记忆、理解得以灵活应用，最终转化为解决问题与做出决策的行动，侧重于能力与素质培养。MES具有针对性强、教学方向与目的明确的特点，将每个模块与学习单元分为独立知识点，又可组合成完整体系。有研究显示，MES有助于提高医护人员理论知识与操作水平，且适用层面广泛[12]。

本研究结果显示，实施后药品暴露机会较实施前下降27.71%，护士物资管控、药物配置流程、药学知识、洁净区管控、应急处理了解程度均高于实施前(P<0.05)，护士工作压力指数低于实施前(P<0.05)；表明循证分析支持下MES可降低PIVAS护士药品暴露风险。其原因在于成立MES小组能有效分配培训任务并制订计划，强调能力本位理念，将不同岗位职能分配为模块，并对其岗位内容重新组合，有效提高解决问题能力。护士长带领护士收集划分PIVAS全部工作职能有助于护士深层次了解该岗位所需技能与知识，使其思维清晰，工作时目标明确，降低加药、配药过程中不良事件与药品暴露风险；将收集职能与操作知识分别划分为单项模块与学习单元可使培训过程中达到每个职能具有独立、完整特性，使一项任务仅在一个模块中完成，让护士培训时得到信息目标单一，增强培训针对性与岗位严谨性，有助于护士对岗位目标定位清晰；将职能模块制成统一培训格式，可让护士将所学知识与技能融入日常工作中，增强PIVAS管理制度的实用性，将以往工作错误示范作为附加信息可避免护士工作流程中重复犯错，进一步降低药品暴露风险；根据《PIVAS模块管理手册》并按照实际情况合理进行培训不仅能防止知识点遗漏，也能避免带教护士表达水平不同等因素干扰培训效果，有利于护士保持学习热情，每个职能模块进行讲解演练也能起到激励作用，保持培训效果，提高PIVAS护士整体工作素质。整个模块手册培训结束后，进行考核评分进一步查漏补缺，提高护士基础能力水平。在循证分析支持下开展培训可结合日常工作实际情况优化培训方案，使实际操作更严谨，降低药品暴露可能性。

综上所述，循证分析支持下MES可降低PIVAS护士药品暴露风险，提高PIVAS护士整体工作素质水平，值得临床推广。目前模块化职能岗位未有明确经验借鉴，希望未来有更多PIVAS成员共同参与并实践运用，促进PIVAS岗位培训中发展，降低护理人员药品暴露风险。