张雨欢，张 娜，赵 磊

(山东大学齐鲁医院 山东大学护理理论与实践创新研究中心 山东济南250012)

意外创伤是导致患者肢体伤残或失去生命的突发性损伤事件，包括车祸、重物压伤、高处坠落伤等，若患者的肢体伤残程度过高，则需截肢治疗[1-2]。意外创伤导致的截肢多因事故突发，患者缺乏思想准备，且不同程度的躯体残疾或功能障碍常会冲击患者心理，使患者产生强烈的心理应激反应与焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，严重者甚至产生创伤后应激障碍(PTSD)[3-5]。PTSD具有长期性、持续性等特点，可对患者身心健康造成严重影响[6-7]。相关研究显示，经历创伤后社会支持匮乏是预测PTSD的重要因素[8]。按性质不同，可将社会支持分为积极支持、消极支持，积极社会支持对改善患者不良情绪及心境具有积极效应[9-10]。本研究对50例创伤后截肢患者进行为期1年的追踪调查，以了解患者不同时间节点应激障碍的变化及其社会支持状况，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月1日～2020年12月31日创伤后接受截肢手术的50例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②具备正常的交流能力；③急性创伤后24 h内入院就诊，实施截肢手术，未发生感染；④认知功能正常、意识清晰，可独立或在帮助下完成问卷及量表调查；⑤无心、肝、肾等重要脏器功能障碍。排除标准：①重度颅脑损伤；②严重精神疾病、认知功能障碍；③长期应用镇静药物或有酒精依赖史；④合并其他严重躯体疾病；⑤因创伤引发严重疾病(如存在明确严重内脏受损而未采取手术处理、存在活动性出血难以止血、伴有急腹症)；⑥存在自杀或者自残倾向；⑦高龄。其中男7例(14.00%)、女43例(86.00%)，年龄：<35岁7例(14.00%)，25～45岁23例(46.00%)，>45岁20例(40.00%)；受教育程度：小学及以下14例(28.00%)，初中14例(28.00%)，高中及以上22例(44.00%)；婚姻状况：已婚41例(82.00%)，未婚9例(18.00%)；是否为家庭主要经济来源：是47例(94.00%)，否3例(6.00%)；截肢部位：小腿12例(24.00%)、大腿15例(30.00%)，上臂8例(16.00%)，前臂10例(20.00%)，肩关节离断5例(10.00%)；付费方式：医保/农合29例(58.00%)，自费4例(8.00%)，第三方17例(34.00%)；从事行业：加工制造24例(48.00%)，建筑19例(38.00%)，服务3例(6.00%)，其他4例(8.00%)；性格：外向23例(46.00%)，内向27例(54.00%)；家庭人均月收入：≥5000元6例(12.00%)，3000～4999元21例(42.00%)，<3000元23例(46.00%)；居住地：农村22例(44.00%)，城镇28例(56.00%)；创伤程度：重度9例(18.00%)，中度31例(62.00%)，轻度10例(20.00%)；入住重症监护病房：是44例(88.00%)，否6例(12.00%)。

1.2 方法

1.2.1 PTSD量表平民版(PCL-C) 内容包括过度唤起、麻木与回避、再体验3个症状群，共17个项目。应用5级评分法评估，一点也不(1分)、轻度(2分)、中度(3分)、重度(4分)、极度(5分)。总评分17～37分为无明显的PTSD症状；38～49分为出现一定程度PTSD症状；50～85分为PTSD症状明显，总分>50分，可确诊为PTSD阳性。

1.2.2 社会支持量表 采用社会支持量表评估患者的社会支持情况。包括亲友提供的消极支持、积极支持2个子量表。消极支持分为6个项目：①对你而言，朋友提出要求频率；②对你而言，家人提出要求频率；③朋友对你的批评；④家人对你的批评；⑤朋友与你紧张关系频率；⑥家人与你紧张关系频率。积极支持分为4个项目：①家人关心频率；②朋友关心频率；③家人照顾频率；④朋友照顾频率。采用Likert 4级评分法进行评分，分为从不(1分)、偶尔(2分)、经常(3分)、总是(4分)。评分越高表明患者获得消极支持或积极支持越高。

1.3 资料收集 本研究选取患者截肢术后3 d、1个月、6个月及1年4个时间节点，分别对患者进行问卷调查。第1次问卷调查前告知患者填写的注意事项与方法，应用统一指导语，采取现场填写与回收的方式进行资料收集。第2～4次问卷调查由课题小组成员通过邮件发放电子问卷收集资料，为保证数据真实与科学，中途有退出者或消极填写者视为问卷无效。其中，第1次问卷评估共得到55份有效资料；第2次评估中，有2例患者联系方式错误；第4次评估有3例患者拒绝回复。最终有效参与本研究50例，有效率为90.91%。将收集到的资料汇总，由课题小组成员统一讨论分析。

2 结果

2.1 患者不同时间PCL-C评分及PTSD阳性率情况 见表1。

表1 患者不同时间PCL-C评分及PTSD阳性率情况

2.2 患者不同时间社会支持量表评分情况 见表2。

表2 患者不同时间社会支持量表评分情况(分，

2.3 患者不同时间PTSD评分与社会支持相关性 见表3。

表3 患者不同时间PTSD评分与社会支持相关性

3 讨论

创伤截肢是严重躯体性损伤，作为伤残性、突发性的恶性事件，常会对患者心理、生理、精神、社会功能带来巨大影响，引起PTSD，严重降低患者生活质量[11-13]。本研究对截肢患者PTSD的发生情况与截肢后不同时间点做纵向研究，得出PTSD阳性率在患者术后3 d、1个月及6个月均较高，特别是术后3 d，PTSD阳性率达76%，在术后1年呈下降趋势。PTSD指患者在经历重大创伤事件后，对创伤事件回避与麻木、持续高警觉、再体验的心理状态。截肢初期，患者由于遭受剧烈疼痛、肢体缺失等严重身体创伤，易产生负性心理，加之患者被创伤处境围绕，身心持续处于应激状态[14]。有研究报道，创伤截肢后急性应激障碍的主要原因与截肢后自我形象紊乱、自我感丧失、负担感、功能障碍、异常痛苦心理环境等相关[15]。推断患者截肢术后1年PTSD阳性率下降，可能与患者身体疼痛感消失，逐渐接受肢体缺失，且剩余肢代偿功能的形成及患者自身日常生活能力的部分恢复有关。故在对患者进行常规护理时，应结合心理护理及康复训练，给予患者更多心理支持与社会关怀，缓解患者抑郁、焦虑等负性情绪，改善患者心理状态，恢复正常生活能力，可有效降低PTSD阳性率[16-17]。

目前，国内外对创伤后截肢患者的社会支持多停留在横向阶段，而对患者家人及朋友的消极或积极社会支持的纵向研究较少。本研究对截肢患者的社会支持进行纵向研究，发现创伤后截肢患者的积极社会支持水平总体较高，但仍有部分消极社会支持。分析原因：本研究纳入患者多为已婚，是家庭主要经济来源，截肢使其丧失劳动能力，对患者及家庭均为严重的打击。在经济、心理、生理压力作用下使患者更为敏感，易感知到消极社会支持。本研究比较不同时间点的积极社会支持与消极社会支持，发现两者均随着时间的推移呈下降趋势，可能与患者家属及朋友对其关注度与关心度下降有关。建议在治疗创伤后截肢患者时，可以将家人支持、朋友支持、医护支持、志愿者支持相结合，为患者提供更多、更专业的积极社会支持，提高患者生活质量，改善身心适应社会的能力。

有临床研究认为，社会支持与患者心理状况密切相关。吕玉英[18]研究发现，良好的社会支持与外科住院患者PTSD发生风险呈负相关，可预防外科住院患者发生PTSD。杨静等[19]研究指出，社会支持是PTSD与其症状的重要影响因素，来自亲友的社会支持可影响患者创伤后认知，增强其心理能量，对预防PTSD发生起到积极作用。但上述研究多未区分消极社会支持、积极社会支持对PTSD的不同影响，本研究结果显示，截肢患者在不同时间点的PTSD状况与积极社会支持呈负相关(P<0.01)，与消极社会支持呈正相关(P<0.01)。提示社会支持对患者PTSD有不同影响，临床干预中应尽量使患者感受到更多积极支持，减少消极支持，以降低PTSD发生率。

综上所述，创伤后截肢患者不同时间PTSD特点及社会支持不断变化，患者感知消极社会支持越少，积极社会支持则越多，PTSD发生率越低。