解晓燕，张贵梅，黄怀蕊

(南阳市第二人民医院 河南南阳473000)

呼吸机相关性肺炎是气管切开或气管插管患者在机械通气48 h后，局部防御机制免疫抵抗能力下降、菌群紊乱，导致肺部上皮细胞发生炎性病理性改变的呼吸内科系统疾病。该病常表现为上呼吸道气体交换困难、咳嗽咳痰、高热等，随着病情加重，还会引发脓毒血症、窒息等并发症。据相关文献报道，ICU感染患者中呼吸机相关性肺炎病死率为20%～70%，发生率达47%，不仅影响了患者的临床治疗及康复效果，甚至威胁患者生命安全，采取及时有效的治疗与护理手段，对促进患者机体早期康复有积极作用[1]。在以往临床护理中，干预措施较单一，忽视了患者自身潜在风险，患者心理舒适度不高，临床护理效果不容乐观。因此，实施科学合理、系统的护理干预十分关键。前馈风险控制的精细化护理干预对患者临床实际情况进行分析，根据风险程度制订针对性的护理干预措施[2]。本研究对ICU机械通气呼吸机相关性肺炎患者实施前馈风险控制的精细化护理干预，探讨其临床应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月1日～2021年10月31日我院收治的124例ICU机械通气呼吸机相关性肺炎患者作为研究对象。纳入标准：①存在发热、咳嗽咳痰及呼吸困难等症状；②经开放性肺活检、病原学诊断、肺部超声及经皮肺穿刺活检等，符合呼吸机相关性肺炎诊断标准[3]；③分离细菌浓度>10 CFU/ml、白细胞计数>10.0×109/L、体温>37.5 ℃；④临床资料完整，已签署知情同意书。排除标准：①合并肺部肿瘤、肺结核及肺不张等疾病；②合并心、肺、肾等器官或呼吸功能衰竭；③合并重度缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜及急性白血病；④患有淋巴结癌、甲状腺癌及肝癌等。随机分为对照组和观察组各62例。对照组男28例(45.16%)、女34例(54.84%)，年龄(48.56±3.26)岁；体重(59.64±1.35)kg；身高(165.48±1.34)cm；受教育程度：大专及以下33例(53.23%)，本科及以上29例(46.77%)；机械通气方式：气管切开30例(48.39%)，气管插管32例(51.61%)；既往病史：糖皮质激素21例(33.87%),糖尿病29例(46.77%),高血压27例(43.55%)。观察组男29例(46.77%)、女33例(53.23%)，年龄(48.48±3.33)岁；体重(59.55±1.42)kg；身高(165.52±1.41)cm；受教育程度：大专及以下32例(51.61%)，本科及以上30例(48.39%)；机械通气方式：气管切开29例(46.77%)，气管插管33例(53.23%)；既往病史：糖皮质激素22例(35.48%),糖尿病30例(48.39%),高血压26例(41.94%)。两组年龄、性别、体重、身高、受教育程度、机械通气方式、既往病史等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。密切关注患者生命体征变化情况，根据患者自身饮食习惯给予其早期的营养支持。关注患者心理状况，及时进行心理疏导。为患者家属详细讲解疾病相关专业知识与护理注意事项，以提高患者临床配合度。对病情状况良好的患者进行早期呼吸功能康复训练指导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施前馈风险控制的精细化护理干预。

1.2.2.1 组建风险控制小组 包括1名住院医师、2名主管护师、4名重症监护护理经验>10年护师、3名临床护理经验>5年护士、1名高级营养治疗师及1名心理咨询师。在开展精细化护理干预前，组织小组成员对呼吸机相关性肺炎疾病成因、临床表现、治疗措施、预后效果及护理注意事项等知识进行集中培训。强化小组成员对专业理论知识的了解与掌握程度，加深小组成员对患者机械通气治疗过程中呼吸管道专业护理、患者生理变化特点、排痰及呼吸行为锻炼等。

1.2.2.2 风险评估标准 严密监测患者机体指标与临床症状，肺部听诊可闻及轻微痰鸣音、体温为37.5～38.5 ℃、心率90～110次/min、机械通气管道处于低危状态、气道偶有呛咳、机体感知疼痛在可承受范围内、肺动脉高压>70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、呼吸机对气道阻力呈单声提示、痰液呈稀薄状态等，以上每项计1分；听诊肺部痰鸣音明显、体温>38.6 ℃、心率>110次/min、机械通气管道处于中高危状态、出现连续性呛咳、疼痛不耐受需应用药物进行缓解、肺动脉高压为40～70 mm Hg、呼吸机对气道阻力呈连续不间断提示音、痰液黏稠等，以上每项计2分。根据累计得分不同，划分为不同风险等级。①低风险1～11分：呼吸行为锻炼。护理人员协助患者取舒适仰卧位，指导患者将双手置于胸锁关节两侧，嘱患者跟随护理人员口令进行经鼻深吸气、经口缓慢呼气。在呼气末为协助残余气体更好地排出体外，可告知患者掌根与肋骨正面进行垂直加压，吸气末时放松压力，从上到下循序按压，如此循环15～20次。休息10～15 min后，护理人员告知患者将双手置于腹直肌上方，嘱患者在经鼻吸气时下压，从而与逐渐隆起的腹部进行对抗，气体滞留在胸腔内3～5 s后，嘱患者将口唇缩成口哨状，缓慢呼出气体，循环反复20～25次。在患者进行吸气呼气锻炼过程中，护理人员可采用牵拉、按揉、振动等手法，对患者腹部进行按摩，1次/d，每次30 min，连续6～8 d。②中风险12～19分：认知行为干预。护理人员可在呼吸内科权威专家指导下，将呼吸机相关性肺炎专业理论知识、护理注意事项等知识进行整理归纳，借助信息资源数据库将收集整理好的健康教育知识进行完善拓展，以色彩鲜明且形象生动的视频、图片及宣传手册的形式呈现。护理人员在进行相关专业知识的健康教育时，还可穿插视频及图片，便于患者加深对疾病专业知识的理解，提高患者临床治疗配合度。同时，护理人员还应密切关注患者心理状况，在轻柔舒缓的音乐背景下，指导患者放松心理，嘱患者跟随口令，进行愉悦、美好事物的回忆与联想，激发患者正性心理情绪，树立治疗信心，1～2次/d，每次30～45 min。③高风险20～27分：早期营养支持。护理人员可在营养师的指导下，对患者营养状态及饮食习惯进行深入了解与分析，给予患者早期膳食营养支持。膳食内容主要包括精细肉75 g、植物油10 g、鸡蛋120 g、豆腐50 g、盐1.5 g、绿叶菜150 g、豆腐50 g、水300 ml、牛奶400 ml等，加工混匀制成总量为1000～1500 ml、总热量为1890 kcal、蛋白质含量35～45 g的糊状匀浆膳食。将匀浆液加热至38～41℃，以40～60 滴/h速度经鼻胃管输注，每次输注时间控制在30～40 min，4～6次/d，300～500 ml/次。为避免膳食液残留在管道内产生细菌，加重患者病情，在每次输注结束后，应使用20～30 ml的温开水进行冲管。

1.3 评价指标 ①比较两组临床指标：包括体质量指数(BMI)、白细胞计数(WBC)、气管拔除时间、平均住院时间。WBC正常范围：(4～10)×109/L[4]。②比较两组心理舒适程度：采用简化舒适度调查表(GCQ)对患者进行评价，包括环境维度(7项条目)、社会维度(8项条目)、生理维度(5项条目)、心理维度(10项条目)共4个维度、30项条目，每项满分5分，量表Cronbach′s α为0.91，评分越高表明患者舒适度越好[5]。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组干预前后GCQ评分比较 见表2。

表2 两组干预前后GCQ评分比较(分，

3 讨论

随着临床医学诊疗技术、社会经济水平及互联网现代化信息技术水平提升，医学相关知识在社会交往中得到普及。在提高物质生活水平、机体健康重视程度的同时，长期不规律生活作息、不健康的膳食饮食习惯等，导致人们自身机体对外界不良因素的抵抗、免疫能力水平下降，基础疾病的发生率呈增长趋势[6]。呼吸机相关性肺炎是ICU重症监护患者中病死率、发生率较高的暴发式疾病之一，相关流行病学资料显示，加拿大呼吸机相关性肺炎年发生率约4000例，病死例数约230例，美国呼吸机相关性肺炎发生率在全球总发生率中占6%～52%，病死率为14%～50%，位居院内感染第二位。而我国呼吸机相关性肺炎年发生率为4.7%～55.8%，病死率达18.4%～51.6%，若不及时采取有效手段治疗控制，不仅会对患者心理健康、生活质量等产生影响，甚至还将威胁其生命安全。呼吸机相关性肺炎主要是由于抗菌药物使用量增加、直接开放的人工气道，导致上呼吸道天然保护屏障消失，气道黏膜纤毛清除能力及生理防御功能紊乱。加上护理人员专业素养不足，忽视了患者自身机体在康复过程中存在的风险及生理心理需求，单纯进行肠外营养会导致肠黏膜萎缩，增加了心力衰竭及营养不良等并发症发生风险，临床护理效果未能达到预期标准[7]。因此，采取及时、合理、系统的护理干预尤为重要。

本研究结果显示，观察组WBC、气管拔除时间及平均住院时间均优于对照组(P<0.01)。前馈风险控制的精细化护理干预作为现阶段护理理念较为人性化、护理方法较为先进的护理干预方式，通过对患者在康复治疗期间潜在的风险进行综合评估，制订针对性较强的认知行为干预、呼吸行为训练及早期膳食营养支持等，弥补了常规护理干预中的不足[8]。为促进患者呼吸肌早期康复，护理人员可指导患者进行呼吸相关行为训练，嘱患者行主动呼吸运动，通过双手适当施压，提高胸廓顺应性，减少呼吸道内容物残留，联合手法腹部按摩，增加患者肌肉弹性，提高肌肉张力，改善临床指标水平。

此外，本研究结果显示，干预后两组GCQ各维度评分均高于干预前(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.05)。为提高患者临床治疗护理配合度，护理人员可在相关权威专家的指导下，将呼吸机相关性肺炎专业理论知识与护理注意事项进行收集整理，并为患者及家属详细讲解，提高患者对疾病知识的了解与掌握度。同时，密切关注患者心理状态，采取及时有效的心理疏导，有利于缓解其负性心理、树立治疗信心[9]。护理人员还可根据患者饮食习惯，给予早期营养膳食支持，确保机体营养摄入充足，有利于提高免疫功能，降低感染等并发症发生率，改善心理舒适度，促进术后康复。

综上所述，对ICU机械通气呼吸机相关性肺炎患者实施前馈风险控制的精细化护理干预，可改善患者临床指标水平、提高心理舒适度，对促进患者早期康复具有积极意义。