吴 苗，刘富香，吴 沛

(1.河南省人民医院 河南郑州450003；2.河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院)

贲门癌是消化道常见恶性肿瘤，随饮食多元化及生活习惯改变，贲门癌发病率呈逐年上升趋势，早期诊断、有效治疗、配合优质护理对改善预后、延长生存期、提高生活质量至关重要[1]。目前，外科手术是早期贲门癌首选治疗手段，可防止病情恶化。但手术范围广、创伤大，对术后康复造成严重影响，加之多数患者普遍存在负性情绪，对疾病及手术消极应对，影响术后快速恢复。有研究报道，自理能力属于基本能力，通过护理服务提高患者自我护理能力，可促进病情转归，加速术后康复，提升生活质量[2]。近年来，循证医学引导下问题导向式护理模式备受关注，根据患者亟待解决的问题给予针对性护理干预，以提高医疗护理质量。本研究将问题导向式护理模式应用于贲门癌患者中，旨在探究其临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月1日～2019年10月31日我院95例贲门癌手术患者。纳入标准：经内镜检查、钡餐X线检查、肿瘤标志物等实验室检查，结合病理活检确诊贲门癌；符合手术指征，行贲门癌根治术治疗；术后无严重并发症，病情稳定，无精神疾病史，意识清晰；知情研究并签署同意书。排除标准：伴有其他严重内科疾病者；心、肾、肝等脏器衰竭者；存在腹水、胸腔积液者；存在自身免疫性疾病者；存在心、肺血管疾病者；远处病灶转移者；无法正常交流者。将2017年2月1日～2018年4月30日47例贲门癌手术患者纳入对照组，男27例、女20例，年龄40～77(60.23±7.55)岁；临床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；病变位置：食管下段17例，中段18例，上段12例；合并症：高血压9例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病3例，高脂血症4例。将2018年5月1日～2019年10月31日48例贲门癌手术患者纳入观察组，男27例、女21例，年龄41～79(62.11±8.01)岁；临床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期14例，Ⅲ期9例；病变位置：食管下段18例，中段19例，上段11例；合并症：高血压8例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病4例，高脂血症2例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。入院后进行健康教育，介绍治疗方法，讲解围术期配合要点及注意事项，加强心理干预，缓解不良情绪，积极配合治疗；术后加强巡视，严密监测生命体征，及时处理并发症，遵医嘱用药，术后给予饮食护理、运动指导等。干预至患者出院。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施问题导向式护理模式。由1名护士长、4名经验丰富高资历护士组建问题导向式护理小组，强化问题导向式护理理念，深入培训护理知识和护理操作技巧，通过考核后方可开展护理服务工作，提高护理人员素质，确保护理质量及同质性。入院评估：以提问方式与患者交谈，主动沟通交流，充分了解其心理状态、疾病认知度、自我护理能力、渴望改善生活质量程度、希望得到护理需求等，结合循证医学明确现存问题，并以此为导向行针对性护理服务。①健康教育。健康教育内容：贲门癌发病因素、特征、治疗手段、注意事项、合理膳食、康复锻炼方法等。健康教育方式：采用健康手册床旁讲解，每次30 min，1次/d；入院后第2天15:00～16:00鼓励患者及家属积极参加肿瘤科专家知识讲座；副主任护师集体进行健康教育，讲述既往成功案例，介绍自我放松方法及自我护理技巧，每次60 min，1次/周。②心理疏导。指导患者通过减压法舒缓情绪，如正念冥想、正念呼吸、步行冥想等，每次30 min，3次/d，以放松心情，缓解不良状态，减轻焦虑、抑郁等负性情绪。③自护能力指导。术后对于管道留置疑虑者，充分讲解置管目的、作用、持续时间、管理方式等，提高其自我管理意识；针对缺乏术后康复知识患者，利用教育展板、活动挂图配合健康教育手册再次对术后体位、饮食、切口、并发症、管理模式等知识进行讲解，指导患者根据健康教育内容以科学合理方式应对术后康复，提高自我保健能力，促进康复；针对家属参与护理率低或自护能力不足者，详细讲解自我护理的重要性、意义和目的、内容等，告知患者自我良好护理可改善预后，提高生活质量，增强其重视度。④快速康复护理。指导患者注重术后早期进食、镇痛、锻炼。a.术后清醒6 h后生理盐水漱口，10 h饮用温水，每次20～30 ml，2 h 1次；根据具体情况指导患者术后24 h进食米汤、稀饭、果汁、藕粉等，若出现恶心、呕吐症状，立即停止进食，待肛门排气后进半流质饮食。b.麻醉完全清醒前，指导家属给予患者被动下肢运动，按摩小腿，轻捏腓肠肌；麻醉清醒后，鼓励患者在可耐受范围内适度运动，术后1～2 d开展床上和床下运动，病情稳定后指导家属局部按摩四肢、足底，以增加被动活动量，促进血液循环。c.通过注意力转移法、放松法缓解患者疼痛感，遵医嘱合理使用镇痛泵，减轻术后疼痛，促进术后康复。干预至患者出院。

1.3 观察指标 ①比较两组首次排气时间、首次下床时间、首次排便时间、住院时间。②比较两组干预前后自我护理能力测定量表(ESCA)评分。ESCA包括自我概念(0～32分)、自护责任感(0～24分)、自我护理技能(0～48分)、健康知识水平(0～68分)4个维度，分值越高表示自护能力越强[3]。③比较两组干预前后医院焦虑与抑郁量表(HAD)、生活质量核心量表(QLQ-C30)评分。HAD分为焦虑分量表(HAD-A)、抑郁分量表(HAD-D)2个量表，每个量表0～21分，分值越高表示焦虑、抑郁情绪越严重[4]。QLQ-C30总分28～112分，分值越高表示生活质量越差[5]。

2 结果

2.1 两组首次排气时间、首次下床时间、首次排便时间、住院时间比较 见表1。

表1 两组首次排气时间、首次下床时间、首次排便时间、住院时间比较

2.2 两组干预前后ESCA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ESCA评分比较(分，

2.3 两组干预前后HAD、QLQ-C30评分比较 见表3。

表3 两组干预前后HAD、QLQ-C30评分比较(分，

3 讨论

贲门癌是发生于胃和食管交界处的恶性肿瘤，外科手术是首选治疗方案，可完整切除癌症组织，取得良好治疗效果[6]。但受疾病认知匮乏、不同程度负性情绪影响，多数患者普遍存在自护能力差、消极应对等情况，影响治疗及术后康复效果[7]。问题导向式护理模式是在循证医学指导下，以患者为中心、问题为导向施行的护理干预措施，通过询问、提出问题、问题评估等方式，根据患者需求及现存问题，结合循证医学制订相应护理方案，在临床取得良好效果[8]。陈珂[9]研究报道，以问题为导向的护理模式可显著提高肝癌介入治疗患者健康信念，调动治疗积极性，缓解不良情绪，积极配合治疗。杨丛莲等[10]指出，问题导向干预应用于胃癌手术患者，可增强患者自护能力，加速术后康复，改善预后。自护理论认为，医护人员科学护理指导和健康教育能最大限度协助患者克服自理缺陷，满足自理需求，增强自我护理能力。

近年来，随着普外科快速康复理论的发展，自护、快速康复等问题成为贲门癌患者术后亟待解决问题[11-12]。本研究在问题导向式护理模式中通过床旁健康教育、专家讲座、护师集体授课等形式进行健康教育，有助于增强患者疾病认知度及自我护理技巧，术后通过教育展板、活动挂图再次进行术后自我护理指导，可协助患者掌握术后注意事项，如体位、早期活动、早期饮食、并发症预防等，增强自我防护意识，充分调动患者潜能，提高自护能力，积极参与护理工作，加速术后康复进程[13]。本研究结果显示，观察组干预后ESCA评分高于对照组(P<0.05)，可见问题导向式护理模式通过健康教育及自我护理指导能显著提升患者自我护理能力。

贲门癌术后消化系统正常解剖结构及生理功能受创，肠道功能恢复时间延长[14]。本研究注重术后早期饮食指导，术后10 h开始饮水，术后24 h进食，符合快速康复理念，有效刺激胃激素及消化液分泌，调节肠道微生态，加快胃肠功能恢复，加之术后疼痛护理及运动指导，可促进术后康复。本研究发现，观察组首次排气时间、首次下床时间、首次排便时间、住院时间均短于对照组(P<0.01)，提示问题导向式护理模式可促进贲门癌患者术后康复。此外，贲门癌患者经受疾病折磨，面临手术应激，多数患者存在不同程度焦虑、抑郁情绪，对生活失去信心，生活质量低下[15]。问题导向式护理模式将患者心理状态作为问题之一，护理中指导患者学习自我放松法，如正念冥想、正念呼吸、步行冥想等，可放松心情，减轻焦虑、抑郁等情绪，改善心理健康水平，提高生活质量及总体健康状况。本研究发现，观察组干预后HAD、QLQ-C30评分低于对照组(P<0.01)，提示问题导向式护理模式能改善患者不良情绪，提高生活质量水平。

综上所述，问题导向式护理模式应用于贲门癌患者，可缓解患者不良情绪，提高自护能力，促进术后康复，改善生活质量，值得临床推广。