王旭兰，刘小青，魏慧萍

(龙川县人民医院 广东龙川517300)

剖宫产是保证高危妊娠母婴安全的良好选择，但其造成的瘢痕子宫会导致再次妊娠患者不良妊娠结局发生风险增加[1]。随着“二孩政策”全面实施，瘢痕子宫再次妊娠孕妇逐年增多，而该类孕妇的分娩方式若选择不当，将会造成子宫破裂、被迫切除子宫等并发症，严重威胁母婴生命安全，故临床需重视瘢痕子宫再次妊娠孕妇分娩方式的选择[2]。有研究表明，剖宫产术后阴道试产(TOLAC)对于符合规范条件的再次妊娠孕妇是安全可行的，不会增加不良妊娠结局的发生风险，同时能有效降低剖宫产率，避免多次剖宫产导致的各种严重并发症[3-4]。调查数据显示，剖宫产术后再次妊娠孕妇有阴道分娩意愿的比例不足30%[5]，远低于国外的52.2%[6]。因此，采取有效策略促进TOLAC，从而达到降低剖宫产率是医务工作者的一项重要任务。有关TOLAC的文献多关注母婴临床结局，目前关于剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇TOLAC风险决策现状及其影响因素的报道较少。本研究分析剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇的临床资料，了解孕妇决策TOLAC的影响因素，为促进TOLAC干预方案的制订提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2021年1月31日我院进行首诊建档的82例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇作为研究对象。纳入标准：①孕周≥36周；②单胎妊娠；③本次妊娠前有且仅有1次剖宫产史；④临床资料完整；⑤患者或家属知情同意。排除标准：①精神疾病史或认知功能障碍者；②非剖宫产手术产生的瘢痕子宫；③合并严重心、肝、肾等重大疾病或传染性疾病者；④合并其他子宫疾病者；⑤研究期间出现不良妊娠结局，如流产、胎死宫内等。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用自行设计的调查问卷收集孕妇的临床资料，问卷内容包括基线资料、分娩方式决策倾向以及阴道试产感知风险3个部分[7]。①基线资料：主要分为社会人口学特征因素[包括年龄、民族、孕前体质量指数(BMI)、受教育程度、宗教信仰、职业、婚姻状况、家庭人均月收入、费用支付类型、居住地、医生分娩建议、既往阴道分娩史、产次、距前次分娩间隔时间、前次剖宫产致产科并发症等]和瘢痕孕妇主观因素(阴道试产感知风险、分娩恐惧、抑郁及焦虑等)。②分娩方式决策倾向：设置为“我肯定会选剖宫产”“我倾向选择剖宫产”“不确定”“我倾向选择阴道试产”“我肯定选择阴道试产”5个选项，依次赋值1～5分。为单项选择，分值≥4分表示倾向于阴道试产。③阴道试产感知风险：指瘢痕孕妇再次妊娠对阴道试产医疗风险的认知和主观判断，共10个条目，按照5级评分进行评价，10个条目相加得总分，分数越高表示孕妇对阴道试产的感知风险越高。阴道试产感知风险部分的Cronbach′s α为0.930。④分娩恐惧量表：采用分娩恐惧量表(CAQ)[8]，分为4个维度，共16个条目。每个条目按1、2、3、4分评分，总分16～64分。16～27分为正常，28～39分为轻度恐惧，40～51分为中度恐惧，52～64分为高度恐惧。⑤抑郁自评量表(SDS)有20个条目，每个条目计1～4分，以20个条目得分相加得粗分，粗分乘以1.25取整数为标准分，<53分为无抑郁、53～62分为轻度抑郁、63～72分为中度抑郁、≥73分为重度抑郁。焦虑自评量表(SAS)计分同SDS，<50分为无焦虑、50～59分为轻度焦虑、60～69分为中度焦虑、≥70分为重度焦虑[9]。

1.2.2 调查方式 剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇首次门诊产检时，由本院专业医护人员现场发放问卷并指导作答。最后调查者逐项检查，若有漏项问题需立即请研究对象补充，以保证问卷内容的完整性和有效性。本次调查共发放问卷86份，回收有效问卷82份，有效回收率为95.35%。

2 结果

2.1 分娩方式决策调查结果 剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇决策TOLAC 29例(35.37%)。其中“我肯定选择阴道试产”9例(10.98%)，“我倾向选择阴道试产”20例(24.39%)，“不确定”11例(13.41%)，“我倾向选择剖宫产”26例(31.71%)，“我肯定会选剖宫产”16例(19.51%)。

2.2 社会人口学特征资料单因素分析 社会人口学特征资料的单因素分析结果显示，年龄、家庭人均月收入、居住地、医生分娩建议、费用支付类型、距前次分娩间隔时间、前次剖宫产致产科并发症是剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇决策阴道试产的相关因素(P<0.05)。见表1。

表1 社会人口学特征资料的单因素分析[例(%)]

续表

2.3 瘢痕孕妇主观因素单因素分析 瘢痕孕妇主观因素的单因素分析结果显示，阴道试产感知风险、分娩恐惧、抑郁及焦虑等因素是剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇决策阴道试产的相关因素(P<0.05)。见表2。

表2 瘢痕孕妇主观因素单因素分析[例(%)]

2.4 剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇决策TOLAC多因素分析 Logistic多因素分析结果显示，年龄、家庭人均月收入、居住地、医生分娩建议、费用支付类型、前次剖宫产致产科并发症、阴道试产感知风险、分娩恐惧、抑郁及焦虑分是剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇决策阴道试产的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇决策TOLAC多因素分析

3 讨论

目前，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇的分娩方式仍然是医生、孕妇及家属共同关注的热点问题之一[10]。TOLAC能有效减少产后出血、产褥感染等不良事件的发生，有助于促进产后康复，是剖宫产后瘢痕子宫安全可行的分娩方式[11-13]。随着国内剖宫产后瘢痕子宫再妊娠产妇越来越多，如何促进TOLAC顺利开展成为产科医护工作者亟需解决的棘手难题。因此本研究对影响剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇TOLAC风险决策的相关因素进行分析，以期为后期临床工作开展奠定理论基础。

本研究结果显示，年龄、家庭人均月收入、居住地、医生分娩建议、费用支付类型、前次剖宫产致产科并发症、阴道试产感知风险、分娩恐惧、抑郁及焦虑是剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇决策阴道试产的独立影响因素。其中，瘢痕子宫孕妇年龄越小，越倾向于选择TOLAC，与柏晓玲等[7]研究结果一致。这可能与年龄越小孕妇的学习能力更强，能多途径获取TOLAC相关信息，从而能够更加客观权衡TOLAC的利弊有关，或与年龄越小孕妇身体素质相对更好，更具冒险精神有关。家庭人均月收入越低孕妇更倾向于选择TOLAC，这可能与剖宫产的医疗费用更高有关[14]。考虑到不同分娩方式医疗费用差异，经济能力较差的孕妇往往优先选择费用偏低的分娩方式，故费用支付类型亦会影响孕妇的风险决策。本研究显示，无法使用医保付费的孕妇更倾向于选择TOLAC。熊海燕等[15]对深圳市剖宫产后再次妊娠孕妇的调查发现，与居住在乡镇或农村的孕妇比较，居住在城市的孕妇更倾向于选择TOLAC，与本研究“居住在乡镇或农村的孕妇更倾向于决策TOLAC”的结果相反。可能是研究对象存在地域、经济差异性导致。提示未来仍需进一步探讨不同地区剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇决策TOLAC的相关因素研究，使制订的相关策略更符合当地实际情况，以保证TOLAC的成功开展。前次剖宫产致产科并发症的孕妇更倾向于选择TOLAC，这可能与孕妇没有良好的剖宫产分娩体验，且认为再次剖宫产可能导致更严重并发症有关。医生建议选择TOLAC情况下，患者更愿意选择阴道分娩，这可能与患者认为医生的建议更专业、更具有权威性和信服力有关，与方兰等[16]研究结果一致。提示医生的态度对患者有积极的影响，因此在促进TOLAC开展工作中，亦重视对医生和助产护士对TOLAC的知识和技能的培养。

此外，阴道试产感知风险评分越低的孕妇更倾向于选择TOLAC。而阴道试产感知风险评分高的孕妇由于认知误区或盲点，认为TOLAC存在失败的高风险，故拒绝进行TOLAC。提示产科医护人员应加强TOLAC健康教育，帮助患者客观全面地认识TOLAC的受益和风险，从而促使符合阴道试产指征的孕妇选择TOLAC。本研究发现，分娩恐惧评分、SDS及SAS评分越高的孕妇越不愿意选择TOLAC，这可能与剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇的复杂心理状态有关。有研究指出，经产妇的分娩恐惧程度往往高于初产妇，而分娩恐惧是促进剖宫产率增加的重要原因之一[17-18]。抑郁、焦虑等消极情绪在妊娠妇女中普遍存在，且会影响孕妇对TOLAC成功的信心，从而拒绝TOLAC[19]。提示产科医护工作人员应加强对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇的个性化心理辅导，改善其消极情绪，促使其以积极健康心态选择分娩方式。

综上所述，影响剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇决策TOLAC的相关因素较多，年龄越小、家庭人均月收入越低、居住地在乡镇/农村、医生建议阴道分娩、自费进行费用支付、前次剖宫产致产科并发症以及阴道试产感知风险、分娩恐惧、SAS与SDS评分越低的孕妇更倾向于选择TOLAC。